2. Определения:
• Поднижненелюстной сиаладенит: воспаление ПНЖ ± конкремент или стеноз поднижнечелюстного протока
• Острый сиаладенит (ОС): острое воспаление ПНЖ > околоушной железы:
о Наиболее типичный возбудитель: золотистый стафилококк
• Хронический сиаладенит (ХС): хроническое воспаление ПНЖ:
о Связан с состояниями, характеризующимися J оттока слюны (конкременты, стаз слюны)
• Хронический склерозирующий сиаладенит (ХСС), опухоль Кюттнера:
о Опухолеподобное поражение слюнных желез (поднижнечелюстной > околоушной)
о Перидуктальный склероз, лимфоцитарная инфильтрация, уменьшение объема секреторной паренхимы железы, фиброз, сопутствующий сиалолитиаз (30-83%)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Острый сиаладенит: одностороннее увеличение ПНЖ, снижение ее эхогенности, повышение васкуляризации, ± расширение протока, ± конкремент
о Хронический сиаладенит: односторонняя атрофия железы, снижение эхогенности, неоднородная структура, снижение васкуляризации, ± расширение протока, ± конкремент
• Локализация:
о Поднижнечелюстное пространство (ПНП); конкременты в ПИП можно разделить по локализации:
- Дистальные: вблизи выводного отверстия в передних отделах подъязычного пространства (ПЯП)
- Проксимальные в области ворот ПНЖ в ПЯП
о Конкременты ПНЖ чаще возникают в протоках, чем в паренхиме
(Слева) УЗИ, угловая проекция ДПР: визуализируется расширенный вартонов проток с конкрементом в области его выводного отверстия. Конкременты часто выявляются сразу же проксимальнее сосочка протока, сопровождаясь расширением его проксимальных отделов ± сиаладенитом. Эту область нужно исследовать в первую очередь у пациентов с подозрением на калькулезный сиаладенит.
(Справа) КТ без КУ, аксиальная-проекция: в этой же области визуализируется вартонов проток с обструктивным конкрементом вблизи его выводного отверстия.
(Слева) УЗИ, угловая проекция: визуализируется конкремент, внедренный между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Это вторая область, которую необходимо исследовать при подозрении на конкремент, т.к. вартонов проток здесь сдавливается двумя мышцами.
(Справа) УЗИ, угловая проекция: у пациента после недавнего прохождения конкремента определяется расширение вартонова протока по всей длине (типичная картина). Обратите внимание на челюстно-подъязычную и подъязычно-язычную мышцы.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с острым акалькулезным поднижнечелюстным сиаладенитом визуализируются множественные мелкие гипо-эхогенные участки (лимфоидная гипертрофия), диффузно разбросанные в паренхиме увеличенной ПНЖ. Аналогичная картина, наблюдаемая также при MALT-лимфоме ПНЖ, должна рассматриваться как крайне подозрительный признак.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у пациента с калькулезным поднижнечелюстным сиаладенитом визуализируется увеличенная ПНЖ с диффузной однородной эхоструктурой паренхимы и низкой эхогенностью.
2. УЗИ при поднижнечелюстном сиаладените:
• Калькулезный ОС:
о Одностороннее увеличение ПНЖ, снижение ее эхогенности и неоднородность структуры
о Расширение интра-/экстрагландулярного протока, наличие конкремента
о Отсутствие явного повышения васкуляризации
о Болезненность при надавливании датчиком
• Акалькулезный ОС:
о Одностороннее увеличение железы и снижение ее эхогенности о Отсутствие расширения протока или конкрементов
о Болезненность при надавливании датчиком
о Повышение васкуляризации железы
• Абсцесс слюнной железы:
о Жидкость с подвижным дебрисом, толстые стенки
о Выраженный отек мягких тканей
о Реактивное увеличение регионарных лимфоузлов
• ХСС:
о Гипоэхогенные неоднородные узелки/цирротическая картина, двухстороннее вовлечение
о Хорошо заметные сосуды, проходящие через узелки, без объемного воздействия/смещения
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный метод визуализации в случае поднижнечелюстного сиаладенита, позволяющий оценить ПНЖ, идентифицировать конкремент, выявить расширенный проток, обнаружить осложнения (например, абсцесс):
- Чувствительность УЗИ в выявлении слюнных конкрементов 77%, специфичность 95%
- Ложноотрицательные результаты при мелких конкрементах (<3 мм)
• Выбор протокола:
о Используйте датчик высокого разрешения (7,5 МГц)!
о Всегда исследуйте проток ПНЖ целиком в нескольких плоскостях и сравнивайте с противоположной стороной
о Расширение протока ПНЖ часто становится наилучшим признаком наличия конкремента/стеноза
о Оценивайте соседние лимфоузлы, т.к. они могут увеличиваться во время острого эпизода
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяется типичная картина хронического склерозирующего сиаладенита (ХСС). Обратите внимание на цирротическую картину ПНЖ с крупными гипоэхогенными очагами, напоминающими опухоли.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируются интрагландулярные сосуды, проходящие через данные очаги, не смещая их и не оказывая объемного воздействия. Картина серошкального УЗИ и допплерографии характерна для ХСС. ХСС часто является двухсторонним; возможно поражение нескольких слюнных желез (поднижнечелюстных > околоушных).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется неоднородная гипоэхогенная опухоль в ПНЖ без кальцина-тов в структуре. Паренхима железы неоднородна за счет эхогенных включений.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области визуализируются расходящиеся сосуды в опухоли без объемного воздействия/смещения. При тонкоигольной биопсии подтвердился ХСС- опухолеподобное поражение слюнных желез. У пациента часто наблюдается двухстороннее увеличение ПНЖ в отсутствие болевой симптоматики (может также быть случайной находкой у пожилых пациентов).
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется увеличенная правая ПНЖ с неоднородной структурой и конкрементом в области ворот, где проток покидает железу в виде «хоккейной клюшки». Неоднородность паренхимы означает острый сиаладенит. Визуализируется вершина околоушной железы.
(Справа) MPT (Т1 ВИ С+FS), аксиальная проекция: определяется интенсивное контрастное усиление ПНЖ. Визуализируется конкремент-признак кальку резного сиаладенита правой ПНЖ.
1. Увеличенный поднижнечелюстной лимфоузел:
• Реактивный: овальный/округлый, гипоэхогенный, с кровотоком в воротах
• Лимфома: округлый солидный гипоэхогенный лимфоузел с ретикулярной эхоструктурой, воротной > периферической васкуляризацией
• Метастаз плоскоклеточного рака: округлый гипоэхогенный лимфоузел с кистозным некрозом, без ворот, с периферической васкуляризацией
2. Доброкачественная смешанная опухоль поднижнечелюстной железы:
• Хорошо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль с однородной структурой и задним акустическим усилением (может иметь дольчатую структуру)
3. Рак поднижнечелюстной железы:
• Плохо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль с неоднородной структурой, экстрагландулярной инфильтрацией, ± регионарной лимфаденопатией
г) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Односторонний болезненный отек ПНЖ в сочетании со слюнной коликой (обусловленный физиологической стимуляцией слюноотделения, в т.ч. во время еды)
о Другие признаки/симптомы:
- В 30% случаев конкременты протока ПНЖ сочетаются с безболезненным объемным образованием ПНЖ
- В 80% случаев наблюдается болезненное объемное образование ПНЖ, обусловленное калькулезным сиаладенитом
- Физикальное исследование: конкремент в передних отделах протока может пальпироваться при двуручном исследовании
д) Диагностическая памятка. Особенности интерпретации изображений:
• Особенности лучевой диагностики поднижнечелюстного сиаладенита:
о Локализация конкремента: передние или задние отделы протока ПНЖ:
- Конкременты в передних отделах удаляются через рот
- Конкременты в задних отделах удаляются вместе с ПНЖ и протоком
о При поражении ПНЖ в отсутствие изменений протоков:
- Предполагайте синдром Шегрена или первичную инфекцию ПНЖ
е) Список использованной литературы:
1. Orlandi MAet al: Ultrasound in sialadenitis. J Ultrasound. 16(1):3-9, 2013
2. Terraz 5 et al: How reliable is sonography in the assessment of sialolithiasis? AJR AmJ Roentgenol. 201(1):W104-9, 2013
