2. Синонимы:
• Ранее выделяемые поражения головы и шеи, которые сейчас рассматриваются как проявления IgG4-ассоциированного заболевания:
о Синдром Микулича
о Опухоль Кюттнера
о ТиреоидитРиделя
о Воспалительная псевдоопухоль
о Эозинофильный ангиоцентрический фиброз
3. Определение:
• Недавно выделенное идиопатическое системное фиброзно-воспалительное заболевание с тенденцией к формированию опухолеподобного поражения с плотным лимфоплазмоцитарным инфильтратом, богатым lgG4(+) клетками
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Двухсторонний хронический дакриоаденит > поднижнечелюстной сиаладенит > паротит и/или воспалительная псевдоопухоль глазницы, миозит, поражение периневрия
(Слева) На фотографии-пожилой мужчина с симметричными «болтающимися» веками и подтвержденным с помощью биопсии IgG4-ассоциированным заболеванием.
(Справа) МРТ (Т2 ВИ) корональная проекция: в этой же области определяется двухсторонний дакриоаденит, правосторонняя ретробульбарная воспалительная псевдоопухоль, и периневральное поражение лобного и подглазничного нерва. Картина типична для IgG4-ассоциированною панорбитального воспаления. Обратите внимание на характерный гипоинтенсивный сигнал в измененных участках, типичный для IgG4-ассоциированного заболевания, обусловленный высокой целлюлярностью и фиброзом.
2. УЗИ при IgG4-ассоциированном заболевании головы и шеи:
• IgG4-ассоциированная офтальмопатия:
о Глазницы поражаются чаще всего
о IgG4-ассоциированный дакриоаденит:
- Наиболее типичное орбитальное поражение
- В большинстве случаев наблюдается сопутствующее заболевание ткани слюнных желез, как при болезни Микулича
- Двухстороннее симметричное > одностороннее
- Диффузное увеличение слезной железы
- Закругленные или бугристые края
- Разбросанные гипоэхогенные узелки (преимущественно на ранних стадиях заболевания)
- Диффузное снижение эхогенности и огрубление паренхимы (на поздних стадиях с нарастанием фиброза)
- Диффузное повышение васкуляризации без смещения сосудов
- Отсутствие воспаления соседних тканей
- Возможно одностороннее поражение слезной железы, которое трудно дифференцировать с инфекционным дакриоаденитом или опухолями слезной железы на изображениях
о IgG4-ассоциированное воспаление глазницы или IgG4-ассоциированная воспалительная псевдоопухоль:
- Гипоэхогенное мягкотканное образование неправильной формы, богатое кровеносными сосудами, в ретробульбарных и/или периорбитальных тканях
- Для полной оценки ретробульбарных поражений требуется МРТ
о IgG4-ассоциированный миозит орбиты:
- Утолщение и снижение эхогенности экстраокулярных мышц, отсутствие васкуляризации, типичное поражение зон прикрепления сухожилий
о IgG4-ассоциированное периневральное заболевание:
- Часто поражаются ветви тройничного нерва (лобный и подглазничный нерв) > зрительный нерв
- Признаки поражения зрительного нерва могут быть частично различимы на УЗИ (диффузное утолщение и бугристые края)
- Т.к. лобный и подглазничный нерв скрыты костями, видны лишь существенные их поражения
• IgG4-ассоциированный сиаладенит:
о Поражение поднижнечелюстных > околоушных желез, поверхностной > глубокой доли
о Двухстороннее симметричное > асимметричное
о УЗ-картина аналогична таковой при поражении слезной железы, но выражена не столь значительно
о Хроническое поражение поднижнечелюстной железы может проявляться как фокальная опухоль(и) Кюттнера
о Отсутствие сиалолитов
• IgG4-ассоциированный тиреоидит:
о Встречается реже, чем дакриоцистит или сиаладенит
о В некоторых исследованиях доказано, что у пациентов с аутоиммунным панкреатитом (АИП) чаще встречается гипотиреоз
о Тиреоидит Риделя и фиброзирующий вариант тиреоидита Хашимото рассматриваются как часть IgG4-ассоциированного заболевания:
- Тиреоидит Риделя: диффузное снижение эхогенности и васкуляризации щитовидной железы ± окружение кровеносных сосудов (сонной артерии или яремной вены)
о Некоторые исследователи выделяют IgG4-ассоциированный тиреоидит в отдельную нозологическую единицу:
- Ниже вероятность диффузного зоба
- Чаще заболевают мужчины относительно пожилого возраста
• IgG4-ассоциированная лимфаденопатия
о Поражение лимфоузлов вблизи определенного органа или генерализованная лимфаденопатия как единственное проявление
о Картина аналогична реактивной лимфаденопатии:
- Множественные двухсторонние лимфоузлы размером 1-2 см
о Гистологическая диагностика может быть затруднена из-за меньшей выраженности сториформного фиброза:
- Часто рассматривается как реактивная фолликулярная гиперплазия
3. КТ при IgG4-ассоциированном заболевании головы и шеи:
• Опухолеподобные поражения однородной плотности, накапливающие контраст, или увеличение слезных/слюнных желез
4. МРТ при IgG4-ассоциированном заболевании головы и шеи:
• Т1 ВИ: изоинтенсивный (относительно скелетных мышц) сигнал
• Т2 ВИ: гипоинтенсивный сигнал из-за высокой целлюлярности и фиброза; могут обнаруживаться гиперинтенсивные поражения
• Т1 ВИ С+: равномерное контрастирование
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ с F-18 ФДГ:
о В большинстве описанных случаев патологические очаги активно накапливают ФДГ; метод может использоваться для оценки мультиорганного поражения
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МРТ позволяет исчерпывающе оценить поражение головы и шеи, в т.ч. ретробульбарных тканей, основания черепа, полости носа и околоносовых пазух:
- Т2 и Т1 С+наиболее применимы
о УЗИ может быть чувствительнее для диагностики субклинического сиаладенита или дакриоаденита
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в правой слезной железе у этою же пациента определяются признаки хронического дакриоаденита (закругление краев, диффузное огрубление и снижение эхогенности паренхимы). Картина соответствует поздней (фибротической) фазе. Оцените наружную стенку глазницы.
(Справа) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: в контралатеральной слезной железе определяется симметричный хронический дакриоаденит. Типичный признак-диффузная гиперваскуляризация без смещения сосудов. Изменения на серошкальном УЗИ и допплерографии напоминают опухоль Кюттнера поднижнечелюстной железы.
в) Дифференциальная диагностика IgG4-ассоциированного заболевания головы и шеи:
1. Болезнь Шегрена:
• Поражение околоушных > поднижнечелюстных > слезных желез (при IgG4-ассоциированном заболевании порядок обратный)
• Чаще встречается сухой синдром
• Дифференциальная диагностика основана на клинических, серологических, патоморфологических признаках
2. Лимфома, ассоциированная с лимфоидной тканью слизистых оболочек:
• Одностороннее > двухстороннее симметричное поражение
• ± грубая гипоэхогенная опухоль в слезных или слюнных железах ± диффузная лимфоидная гиперплазия
3. Саркоидоз:
• Лучевая картина может соответствовать 1дС4-ассоциированному заболеванию
• Дифференциальный диагноз устанавливается при помощи серологических методов
4. Воспалительная псевдоопухоль глазницы:
• Неотличима от 1дб4-ассоциированного заболевания на УЗИ при асимметричном или одностороннем поражении; гиперинтенсивный сигнал на Т2
5. Тиреоидная орбитопатия:
• Утолщение экстраокулярных мышц в отсутствие изменений сухожилий ± гипертиреоз
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология неизвестна
• Диагноз устанавливается на основании данных гистопатологиче-ского и иммуногистохимического исследования патологической ткани
2. Микроскопия:
• Характерные гистопатологические признаки:
о Плотный лимфоплазмоцитарный инфильтрате большим количеством lgG4 в плазматических клетках О Сториформный фиброз:
- Картина, напоминающая колесо, с наличием фиброзных тяжей, расходящихся из центра
- Характерен для IgG4-ассоциированного заболевания за исключением IgG4-ассоциированной лимфаденопатии
о Легкая или умеренная эозинофильная инфильтрация:
- Предполагается связь с аллергическими или атопическими проявлениями
о ± облитерирующий флебит:
- Всегда обнаруживается в поджелудочной железе и поднижнечелюстных железах; намного реже в слезных железах
3. Иммуногистохимия:
• При полуколичественном иммуногистохимическом анализе на IgG4 могут обнаруживаться убедительные признаки заболевания:
о >30 lgG4(+) клеток в поле зрения при большом увеличении
о Отношение IgG4: IgG >50%
о При наличии характерных морфологических признаков для установления диагноза количество IgG4(+) может быть ниже
4. Сывороточный уровень IgG4:
• Не является достаточным диагностическим признаком сам по себе:
о Повышен в большинстве случаев (может более чем в 25 раз превышать норму), но в 20-40% находится в пределах нормы
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: определяются признаки хронического правостороннего поднижнечелюстною сиаладенита. Эхоструктура железы диффузная нодулярная, эхогенность снижена. Левая поднижнечелюстная железа изменена аналогично.
(Справа) Энергетическая доп плерография: в правой поднижнечелюстной железе у этого же пациента определяется типичная диффузная гиперваскуляризация. Железы меньшего размера при IgG4-ассоциированном заболевании обычно поражаются не так значительно (аналогично болезни Микулича).
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Чаще всего поражается область головы и шеи:
- Глазницы > слюнные железы > щитовидная железа, лимфоузлы, полость носа и околоносовые пазухи, основание черепа, гортань
о Обычно проявляется как опухолеподобное вялотекущее поражение (развивающееся месяцами/годами):
- Двухсторонний > односторонний проптоз ± нарушение зрения из-за сдавления зрительного нерва
- Твердый двухсторонний отек поднижнечелюстных > околоушных желез ± гипотиреоз и/или зоб
о Системные симптомы выражены минимально или отсутствуют
• Другие признаки/симптомы:
о Поражение органов за пределами головы и шеи:
- Нервная система: гипофизит, гипертрофический пахиме-нингит
- Грудная клетка: поражение легких, медиастинит, плеврит
- Живот: аутоиммунный панкреатит, склерозирующий холангит, холецистит, заболевание почек, забрюшинный фиброз
- Сосуды: аортит/периаортит и т.д.
о Часто наблюдаются затяжные аллергические или атопические проявления
2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев >50 лет
• Пол:
о М:Ж = 1:1 (для поражений головы и шеи)
3. Течение и прогноз:
• Индолентное течение; несмотря на полиорганное поражение, пациенты во многих случаях чувствуют себя хорошо
• Иногда наблюдается агрессивное течение с наличием системной симптоматики и быстрым развитием органной недостаточности
4. Лечение:
• Заболевание хорошо отвечает на терапию глюкокортикоидами:
о У 40% пациентов в итоге возникает рецидив
о В случае отсутствия ответа на стероиды эффективен ритуксимаб
• Хронические фиброзные поражения могут быть устойчивы к терапии
2. Советы по интерпретации изображений:
• Предполагайте поражение других зон в области головы и шеи или за их пределами
ж) Список использованной литературы:
1. Thompson A et al: Imaging of IgG4-related disease of the head and neck. Clin Radiol. ePub, 2017
2. Mulholland GB et al: Immunoglobulin G4-related diseases in the head and neck: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 44:24, 2015
3. Ferry JA et al: lgG4-related disease in the head and neck. Semin Diagn Pathol. 29(4):235-44, 2012
4. Fujita A et al: lgG4-related disease of the head and neck: CT and MR imaging manifestations. Radiographics. 32(7):1945-58, 2012
5. Inoue D et al: lgG4-related perineural disease. Int J Rheumatol. 2012:401890, 2012
6. Stone JH et al: Mechanisms of disease: lgG4-related disease. N Engl J Med. 36:539-51,2012
7. Stone JH: lgG4-related disease: nomenclature, clinical features, and treatment. Semin Diagn Pathol. 29(4):177-90, 2012
8. Toyoda К et al: MR imaging of lgG4-related disease in the head and neck and brain. AJNR Am J Neuroradiol. 33(11):2136-9, 2012
