2. Определение:
• ДСО ПНЖ образована эпителиальным, миоэпителиальным, стромальным компонентами
б) Визуализация:
(Слева) Допплерография, поперечная проекция: визуализируется солидная ДСО без включений кальция, с четкими границами. Обратите внимание на интенсивное заднее усиление, лучше различимое при допплерографии в базовом режиме сканирования.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: у другого пациента визуализируется хорошо отграниченная солидная гипоэхогенная опухоль правой поднижнечелюстной железы с бугристыми краями. В обоих случаях была выполнена операция, подтвердилась ДСО. Для небольших образований УЗИ - идеальный метод диагностики.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: в правой ПНЖВ визуализируется гипоэхогенная ДСО с однородной структурой, без включений кальция. Обратите внимание, насколько близко ДСО расположена к вершине поверхностной доли правой околоушной железы.
(Справа) Допплерография: визуализируются «разбросанные» в опухоли сосуды, чаще всего низкой резистентности. ДСО ограничена ПНЖ; УЗИ позволяет с легкостью оценить распространенность опухоли и безопасно контролировать иглу при биопсии.
(Слева) УЗИ, продольная проекция: в области угла нижней челюсти в правой ПНЖ визуализируется большая солидная ДСО с однородной структурой. Обратите внимание на неизмененную ткань слюнной железы на периферии. Край опухоли невозможно полностью оценить на УЗИ (ограничение метода для больших опухолей). Видна нижняя челюсть.
(Справа) MPT (Т1 С+ FS) этой же области позволяет полностью оценить распространенность ДСО левой ПНЖ, неравномерно накапливающей контраст. Распространенность и топографическая анатомия больших ДСО лучше определяются при MPT/KТ.
1. УЗИ при доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:
• Серошкальное УЗИ:
о Четкие границы, солидный характер, низкая эхогенность по сравнению с тканью слюнных желез
о Однородная эхоструктура и заднее акустическое усиление:
- Из-за малого количества границ раздела сред ультразвук легко проникает через опухоль, создавая заднее акустическое усиление
о Эхоструктура больших опухолей неоднородна из-за кровоизлияний и некроза
о Неоднородные ДСО могут иметь нечеткие края, имитирующие злокачественное новообразование
о Большие опухоли могут выглядеть дольчатыми (на ножке)
о Кальцинаты нетипичны и обнаруживаются в длительно существующих опухолях
о Кожа и подкожные ткани над опухолью не изменены
• Цветовая допплерография:
о Периферические сосуды, преимущественно вены; часто разбросанные
о Спектральная допплерография: низкая интранодулярная сосудистая резистентность [индекс резистентности (ИР) <0,8 и индекс пульсатильности (ИП) <2]
2. МРТ при доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:
• Т1 ВИ:
о Небольшая ДСО: сигнал низкой интенсивности
о Большая ДСО: неоднородный сигнал смешанной интенсивности
• Т2 ВИ:
о Небольшая ДСО: новообразование ПНЖ с гиперинтенсивным сигналом
о Большая ДСО: неоднородная дольчатая опухоль ПНЖ со смешанным сигналом
• Т1 ВИ С+:
о Небольшая ДСО: вариабельное, преимущественно неравномерное контрастирование
о Большая ДСО: неравномерное контрастирование
о Вокруг ДСО, особенно при подавлении сигнала от жира, может обнаруживаться гипоинтенсивная капсула
3. КТ при доброкачественной смешанной опухоли поднижнечелюстной железы:
• КТ без КУ:
о Небольшая ДСО: однородная опухоль округлой формы с четкими границами; плотность выше по сравнению с ПНЖ
о Большая ДСО: неоднородная опухоль смешанной плотности
• КТ с КУ:
о Легкое или умеренное контрастирование
о Воспалительные изменения прилежащих тканей ± кровоизлияние: нечеткие края, имитирующие злокачественную опухоль
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о УЗИ - идеальный первичный метод оценки поражений поднижнечелюстной железы
о УЗИ также позволяет определить возможное опухолевое поражение регионарных лимфоузлов и мягких тканей
о Используется для контроля тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ): чувствительность 83%, специфичность 86%, точность 85% (для опухолей слюнных желез)
• Выбор протокола:
о При исследовании объемных образований ПНЖ тщательно оценивайте:
- Края; злокачественные опухоли имеют нечеткие края в отличие от доброкачественных
- Внутреннюю структуру: структура злокачественных опухолей неоднородная, доброкачественных - однородная
о Для злокачественных опухолей намного типичнее экстрагландулярное распространение и поражение лимфоузлов
о Кровоток в злокачественных опухолях выражен значительнее: ИР >0,8 и ИП >2
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется большая ДСО в левой ПНЖ. Обратите внимание на четкие границы и преимущественно однородную структуру, но с участками некроза и заднее акустическое усиление.
(Справа) MPT (Т1 FS): в этой же области определяется неравномерное накопление контраста в ДСО левой ПНЖ. Большие опухоли выглядят неоднородными на МРТза счет участков некроза. В длительно существующих опухолях могут обнаруживаться участки выпадения сигнала, сопоставимые с кальцинатами.
(Слева) УЗИ: у пациента, которому ранее была выполнена эксцизия ДСО ПНЖ, в области оперативною вмешательства визуализируются множественные солидные однородные узелки в без включений кальция. Это подтвержденный рецидив ДСО. Во время операции из-за повреждения капсулы ДСО произошло рассеивание опухолевых клеток в области ее ложа. Из-за медленных темпов роста опухоли рецидив обычно возникает через несколько лет.
(Справа) При МРТ (Т1 С+ FS): в области оперативного вмешательства отчетливо определяется мультифокальный рецидив ДСО.
(Слева) УЗИ, поперечная проекция: при качественной компрессионной ЭГ визуализируется ДСО ПНЖЕЭ. Цветовая шкала компрессионной ЭГ варьирует от фиолетового (эластичная, мягкая ткань) до красною (неэластичная, жесткая ткань) цвета. Ткань опухоли выглядит жесткой по сравнению с неизмененной ПНЖ.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: и ЭТСВ визуализируется ДСО ПНЖ. Цветовая шкала ЭТСВ варьирует от синего (0 кПа, мягкая ткань) до красного (180 кПа, жесткая ткань) цвета. Структура ДСО на ЭТСВ неоднородна, максимальное значение - 100 кПа, что характерно для относительно жесткой ткани. Значения ЭГ для ДСО и злокачественных опухолей слюнных желез могут перекрываться.
1. Злокачественная опухоль поднижнечелюстной железы (аденокистозный или мукоэпидермоидный рак):
• Неоднородная опухоль с нечеткими границами и регионарной лимфаденопатией ± экстрагландулярное распространение и патологическая васкуляризация
2. Хронический склерозирующий сиаладенит, опухоль Кюттнера:
• Двухстороннее поражение; множественные гипоэхогенные участки, имитирующие опухоль слюнной железы; отсутствие объемного воздействия или смещения сосудов; картина терминальной стадии цирроза
3. Поднижнечелюстная лимфаденопатия:
• Округлые гипоэхогенные лимфоузлы с неизмененным кровотоком в эхогенных воротах за пределами ПНЖ
г) Клинические особенности. Течение и прогноз:
• Низкий уровень рецидивов после полного удаления
о Рецидив связан с положительным краем резекции, рассеиванием клеток опухоли во время операции; рецидивирующая опухоль обычно мультифокальная, растет медленно (годами)
• Без лечения ДСО может подвергаться злокачественной трансформации; ↑ риск при хроническом течении
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Дифференцировка объемных образований подъязычного пространства (ПНП):
о Оцените, находится ли объемное образование в ПНЖ или вне ее:
- Маленькие ДСО ПНЖ легко распознаются: имеют однородную структуру, четкие границы
о Большие мультицентрические ДСО с неоднородной структурой (± нечеткими границами) может быть сложно отличить от злокачественных опухолей
е) Список использованной литературы:
1. Dulguerov Р et al: Why do parotid pleomorphic adenomas recur? A systematic review of pathological and surgical variables. Front Surg. 4:26, 2017
2. Lee YY et al: Imaging of salivary gland tumours. EurJ Radiol. 66(3):419-36, 2008
