МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Профилактика ликвореи или истечения спинномозговой жидкости (СМЖ) после операции

Частота развития ликвореи или истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при отоневрологической хирургии широко варьирует от менее 2%, до более 20%.Ь8 Некоторые авторы сосредоточились на отдельных превентивных технических решениях, начиная от профилактического дренирования цереброспинальной жидкости, тканевых клеев и костных материалов в попытке снизить количество случаев этого относительно частого осложнения.

Ретроспективный мета-анализ различных превентивных мер не показал достоверных различий в частоте развития ликвореи при отдельном применении вышеупомянутых методов, а средняя частота возникновения ликвореи при изучении 5000 случаев составила 10%. В 2004 году Sanna et al. доложили о частоте развития ликвореи в 2,8% случаев у 707 пациентов с вестибулярной шванномой, не найдя корреляции между частотой развития ликвореи и размером опухоли. Более того, авторы соотнесли низкую частоту развития утечки цереброспинальной жидкости с тщательным применением нескольких методик.

Подтверждая мнение, что тщательно продуманные детали планируемых доступов, создание оптимальных тканевых поверхностей и тщательное внимание к детальному закрытию раны может значительно снизить частоту ликвореи, Cueva и Mastrodimos сообщили о частоте утечки цереброспинальной жидкости лишь у 1,2% из 343 пациентов, перенесших операцию в области мосто-мозжечкового утла.

Grotenhuis сообщил, что послеоперационная ликворея увеличивала медицинские расходы на 21,7% в группе из 412 отобранных дли краниотомии пациентов. Эта группа имела наибольшую частоту развития истечения цереброспинальной жидкости вследствие вмешательств в субтенториальной области (12,8%) и расширенной хирургии основания черепа (34,6%). Менингиты по-прежнему имеют высокую частоту осложнений и летальности. Риск развития послеоперационной ликвореи при менингите составляет более 5%. По меткому выражению Бенджамина Франклина о развитии послеоперационной ликвореи, «унция профилактики стоит фунта лечения».

Мы начинаем эти статьи на сайте, сосредоточив внимание на профилактике послеоперационной ликвореи, поскольку это снижает летальность, минимизирует риск развития менингита, предотвращает ревизионные вмешательства, укорачивает сроки госпитализации и ускоряет возращение в семью и на работу. Последующие статьи будут сконцентрированы на диагностике ликвореи (послеоперационной и спонтанной). Заключительные статьи будуты посвящен лечению утечки цереброспинальной жидкости.

Профилактика послеоперационной ликвореи начинается с разработки операционного доступа, определения путей возможного истечения ликвора, разработки мер для их закрытия и тщательного ушивания раны. В этом разделе мы рассмотрим нюансы, характерные для различных распространенных хирургических доступов, использующихся при отоневрологических операциях на основании черепа. Наше внимание будет сосредоточено на разработке доступов и методов закрытия ран, направленных на закрытие утечки ликвора.

Доступ к внутреннему слуховому проходу
Отологический и нейрохирургический доступы к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку:
а - Транстемпоральный доступ через среднюю черепную ямку.
б, в - Транслабиринтный и ретросигмовидный доступы.

а) Профилактика ликвореи при транслабиринтном доступе. Разрез кожи выполняется приблизительно на ширину пальца выше уха и на ширину двух пальцев за ухом. При достижении верхушки сосцевидного отростка разрез продолжается по задней поверхности, избегая захвата тонкой кожи на латеральной стороне сосцевидного отростка. Это обеспечивает формирование более надежного слоя для закрытия тканей. Выше ушной раковины, диссекция проводится через околоушные мышцы к ушному отделу височной фасции. По мере отсепаровки кожного лоскута, диссекция ведется более поверхностно, минуя околоушные мышцы, прикрепляющиеся к подлежащему периоститу в задневерхнем углу разреза. Это обеспечивает толстый слой для закрытия в этой части периоста, где в действительности ткани достаточно тонкие.

Затем мышечный разрез смещается от кожного разреза примерно на 1 см. Это смещение создает перекрытие кожного и периостального разрезов, обеспечивая прилегание ткани и предотвращая соединение мышечного и кожного разреза. Мышечный разрез обычно располагается в стороне от края резекции кости, создавая перекрытие мышечным слоем свода черепа для формирования еще одного слоя тканевой адгезии.

В ходе транслабиринтного доступа, происходит вскрытие лицевого кармана и удаляется наковальня. Длинный отросток наковальни удаляется и тело наковальни используется для обтурации открывшейся со стороны среднего уха евстахиевой трубы. Для упрощения этого маневра пересекают сухожилие мышцы, напрягающей перепонку, и отверстие слуховой трубы визуализируется через лицевой карман и вскрытый аттик. Евстахиева труба может быть для начала заполнена надкостницей из области глубоких мышц шеи. Затем короткий отросток наковальни продвигается прямо в евстахиеву трубу для закрытия ее костного отдела телом наковальни. Глубокие мышцы шеи заготавливаются у нижнего края разреза, и нарезаются на маленькие кусочки. Затем они используются для заполнения среднего уха после помещения тела наковальни в евстахиеву трубу.

Если при вскрытии обнаружились какие-либо значимые воздушные ячейки на протяжении скулового отростка, или вокруг внутреннего слухового канала, то они должны быть затерты воском.

Твердая мозговая оболочка открывается У-образным разрезом с основанием к синодуральному углу, настолько близко, насколько это возможно. Жир из брюшной полости нарезается полосками примерно на ширину указательного пальца. Узкий конец устанавливается прямо в дефект твердой оболочки, с помещением широкого конца в дефект сосцевидного отростка. Обычно требуется две или три таких жировых полоски. Мышечно-надкостничный разрез закрывается узловыми швами полилактидных нитей 2-0 с интервалом приблизительно 1 см или меньше. Глубокий подкожный слой закрывается посредством выворачивающих узловых швов из схожих материалов, которые стягивают глубокие слои дермы направляющими стежками. Скобки, накладываемые на кожу, завершают закрытие. Накладывается давящая повязка и держится до прекращения рвоты или до выписки.

Удаление вестибулярной шванномы через транслабиринтный доступ
(А) Удаление вестибулярной шванномы транслабиринтным доступом.
Заушный разрез выполняется приблизительно в 4 см от заушной складки.
(Б) Выполнена тотальная мастоидэктомия.

б) Профилактика ликвореи при пресигмоидном/ретролабиринтном доступе. Разрез планируется так же как и при транслабиринтном доступе, однако лечение среднего уха и слуховых косточек радикально отличается. Кроме того, во время отсепаровки кожного лоскута, происходит забор трансплантата из околоушной части височной фасции (5-6 см в диаметре), затем полученный трансплантат прессуют и откладывают в сторону для просушки. Пресигмоидный/ретролабиринтный доступ используется для того, чтобы получить доступ к задней ямке при сохранении слуха. Поэтому любые манипуляции на среднем ухе должны быть минимизированы, при этом не следует широко открывать лицевой карман. Твердая мозговая оболочка открывается разрезом параллельным верхнему каменистому синусу и сигмовидному синусу.

Твердая оболочка может быть также открыта разрезом, проходящим параллельно сигмовидному синусу, с распространением на оболочку средней ямки и верхний каменистый синус. При любом способе открытия твердой мозговой оболочки образуется лоскут в передних отделах, который отворачивается на лабиринт. Если этот лоскут сохраняется, то он используется для закрытия дефекта.

Чтобы начать закрытие, в эпитимпанум помещается коллагеновая губка (Gelfoam, Pfizer Inc.) для предотвращения фиксации цепи слуховых косточек. Затем для изоляции среднего уха от субдурального пространства, адитус, открытые клетки по ходу лицевого нерва и костный лабиринт тщательно закрываются широким листком фасции. Большой кусок фасции обычно может быть сложен в два раза для укрытия вскрытых воздушных ячеек, ведущих к среднему уху. Другая техника для закрытия воздушных ячеек, в которой используется кальций-фосфатный цемент (Norian Synthes Inc.) или гидросет (Stryker Inc.) эффективна для герметизации воздушных ячеек, при сохранении интактным пространства среднего уха. Позднее появились сообщения о том, что гидросет является менее хрупким и лучше сохраняется во влажной среде.

После того как пути в среднее ухо и евстахиеву трубу заблокированы, в случае, если твердая мозговая оболочка кзади от костного лабиринта не резецировалась, она максимально сопоставляется и затем дефект височной кости заполняется внутрибрюшным жиром. При дефекте твердой мозговой оболочки, он закрывается как рана при транслабиринтном подходе. Мышечные и кожные слои закрываются, как было описано при транслабиринтном доступе.

в) Доступ через среднюю ямку и профилактика истечения спинномозговой жидкости. Классический подход через среднюю ямку или расширенный подход через среднюю ямку используется для получения доступа к внутреннему слуховому каналу, верхним и передним отделам мосто-мозжечкового угла при планируемом сохранении слуха. Поскольку сохранение слуха является главной задачей, следует избегать открытия среднего уха. Даже если барабанная полость не была вскрыта напрямую, ячейки височной кости, как правило, обнажаются, что может быть потенциальным путем истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). После достижения хирургической цели, необходимо тщательно герметизировать воздушные ячейки.

Если воздушные ячейки вскрыты лишь слегка, то их можно закрывать костным воском. Если воздушные ячейки вскрываются более широко, то требуются дополнительные меры для обеспечения качественной герметизации ЦСЖ. Для закрытия верхнего края вскрытой каменистой части височной кости используется листок ушной фасции, взятой у височной мышцы, или доступный коммерческий заменитель твердой мозговой оболочки. После этого внутрибрюшной жир помещается поверх фасции, чтобы надежно сохранить ее положение. Эта комбинация фасции и жира крайне эффективна для предупреждения ликвореи, если были вскрыты воздушные ячейки. Удачной была и установка вместо жира коллагеновой губки, смоченной бацитрацином.

г) Профилактика ликвореи при ретросигмоидном доступе. Из-за толщины мышечного слоя, лежащего на пути при ретросигмоидном доступе, наложения кожных и мышечных лоскутов внахлест не требуется. Для устранения путей утечки ЦСЖ клетки сосцевидного отростка, открытые во время ретросигмоидной кранио(ото)томии, должны быть затерты воском. Тщательность выполнения этого этапа заключается в недопущении нависания воска над краем костной резекции, так как манипуляции с окружающими тканями могут нарушить герметичность воскового ложа. Аналогично воском обрабатывается область кости, подвергнутая сверлению во время вскрытия внутреннего слухового канала, что является рутинной процедурой, даже если никакие воздушные ячейки не были при этом обнаружены.

Для этого небольшие кусочки костного воска помещаются в сформированную полость и затем втираются в кость окружающую внутренний слуховой проход при помощи маленького ватника. Хирург должен избегать избытка воска, способного проникнуть в дистальную часть внутреннего слухового прохода. Для предотвращения ликворной оторинореи обычно достаточно осторожного использования воска для затирки воздушных ячеек. Для облегчения закрытия открытой твердой мозговой оболочки в конце операции целесообразно помещать пропитанную физиологическим раствором губку под листки твердой мозговой оболочки для предотвращения ее подсыхания во время операции. Если мозговая оболочка находится во влажной среде, то обычно закрытие ее краев не представляет сложностей.

При дальнейшем закрытии твердой мозговой оболочки швами может использоваться коллагеновая гемостатическая губка (Avitene, Davol Inc.). Можно выполнить краниотомию без дополнительного замещения дефекта основания черепа сверх Avitene. Другие авторы используют костные фрагменты или заполняют дефект костной стружкой.

д) Дорсолатеральный и чрезмыщелковый доступ и профилактика истечения цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Чтобы достигнуть нижнего участка задней черепной ямки, большого затылочного отверстия и верхней части позвоночного канала, часто используются дорсолатеральный и чрезмыщелковый доступы. Правильное планирование и сохранение тканей помогает минимизировать послеоперационное истечение ЦСЖ. Перекрытие тканевых лоскутов посредством переднего кожного лоскута и заднего периостального лоскута хорошо отдаляет разрезы, что способствует предотвращению ликвореи. Ушная часть височной фасции заготавливается способом, описанным ранее. Вскрытые клетки сосцевидного отростка запечатываются воском, а листки твердой мозговой оболочки сопоставляются.

Часть твердой мозговой оболочки, находящейся около большого затылочного отверстия, полностью закрыть достатоно сложно. На поперечном отростке первого шейного позвонка и сосцевидном отростке намеренно оставляется небольшая часть тканей. Это позволяет более правильно сопоставить разные тканевые слои по завершении операции. Первым на твердую мозговую оболочку помещается трансплантат из ушной фасции. Затем на место удаленной кости помещается внутрибрюшной жир. Эти трансплантаты плотно удерживаются на месте вышележащими мышечными тканями, которые крепятся к поперечному отростку первого шейного позвонка и сосцевидному отростку. Остальные глубокие ткани тщательно закрываются узловыми швам с интервалом примерно 1 см. Кожа закрывается подобным образом подкожными швами. Давящая повязка накладывается приблизительно на пять дней.

Учебное видео - анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга

Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.

- Также рекомендуем "Диагностика ликвореи или утечки спинномозговой жидкости (СМЖ)"

Оглавление темы "Хирургия височной кости.":
  1. Показания и противопоказания для операции при раке височной кости
  2. Этапы и техника операции при раке височной кости
  3. Прогноз рака височной кости
  4. Профилактика ликвореи или истечения спинномозговой жидкости (СМЖ) после операции
  5. Диагностика ликвореи или утечки спинномозговой жидкости (СМЖ)
  6. Лечение ликвореи или утечки спинномозговой жидкости (СМЖ)
  7. История хирургии височной кости
  8. Хирургическая анатомия наружной поверхности височной кости
  9. Сосудистая анатомия височной кости
  10. Анатомия черепно-мозговых нервов височной кости
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.