Сегодня, в 21 веке, опираясь на достижения титанов, мы способны лучше видеть картину в целом. История хирургии уха полна самоотдачи и изобретательности. Большей частью своих успехов мы обязаны многим предшественникам, проявившим изобретательность в исследованиях, развитии и обучении новых поколений отохирургов. Все упоминаемые ниже отиатры, как и те, чьи имена не названы, обеспечивали коллегиальную атмосферу во время нашего обучения, в том числе и в спокойной атмосфере лаборатории диссекции височной кости.
Я бы хотел персонально поблагодарить доктора Michael Е. Glasscock за мое постдипломное обучение и поддержку в моих начинаниях. Невозможно перечислить все достижения доктора Howard House в рамках этого формата, однако я хотел бы поблагодарить его за помощь в определении направления моей карьеры и за множество наших встреч, во время которых он с радостью рассказывал мне богатую историю отохирургии.
Данные статьи на сайте были задумано в качестве анатомического справочника по височной кости и ее структурам, с главой, посвященной хирургической диссекции височной кости. Этот раздел предназначен для тех оториноларингологов, которые нуждаются в источнике, объединяющем руководство по базовой анатомии височной кости, информацию о необходимом для диссекции височной кости оборудовании (микроскоп, бор, аспиратор с ирригацией) и варианты хирургического доступа при наиболее частых вмешательствах на височной кости.
Великий пионер отиатрии Бецольд в своем Руководстве по отологии, предупреждал, что «в хирургии уха гораздо больше, чем в иной части тела пациент подвержен опасности некомпетентного хирурга, недостаточно знающего множества анатомических элементов, наполняющих узкое пространство височной кости, и их выраженную вариабельность». Только при помощи диссекций на трупе начинающий отохирург может научиться безопасно оперировать на височной кости, избегая травмы множества жизненно важных структур, сосредоточенных в области не крупнее оливы.
Операции на сосцевидном отростке были одними из самых частых хирургических вмешательств в 1930-х годах, так как у детей с острыми респираторными заболеваниями часто развивался средний отит, переходящий в мастоидит. При отсутствии антибиотиков операция на сосцевидном отростке была необходима для борьбы с такими опасными осложнениями, как менингит, абсцесс мозга, тромбоз синуса.
Наблюдение Флеминга в 1928 году лизиса колоний стафилококка плесневым грибком рода Penicillium и обоснованное Догмарком антибактериальное действие сульфаниламидных препаратов постепенно привели к значительному снижению смертности и показаний к хирургическим вмешательствам при острых воспалительных заболеваниях уха. С увеличением разнообразия антибиотиков отохирургия смогла превратиться в конструктивную, а не деструктивную специальность.
В 1899 году Korner предложил в некоторых случаях хронического отита во время радикальной операции оставлять барабанную перепонку на месте, тем самым сохраняя слух. В 1910 году Bondy описал показания и технику модификации радикальной операции в случаях хронической ото-реи, когда перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки сочеталась с интактной натянутой частью. Kessel в 1879 году выполнил мобилизацию стремени, пытаясь уменьшить кондуктивную потерю слуха. В 1900 году на Международном конгрессе по отологии ведущие специалисты вынесли приговор хирургии по поводу глухоты как «не только бесполезной, но и опасной для жизни».
Неприятие слухулучшающих операций было столь полным, что ранее выполняемые вмешательства по мобилизации стремени и стапедэктомии при отосклерозе, как и операции при перфорациях барабанной перепонки и врожденной атрезии наружного слухового прохода, были полностью прекращены. В 1919 году в книге Хирургия височной кости Charles Ballance не было упомянуто ни одной слухулучшающей операции. В 1930 году Kerrison в Болезнях уха посвятил менее одной страницы теме «Хирургические меры по уменьшению тугоухости», заключив, что «эти операции заняли свое место в истории и теперь устарели».
С немалой отвагой перед лицом этой согласованной оппозиции Barany в 1911, Jenkins в 1912 и Holmgren в 1914 годах начали оперировать с целью улучшения слуха при отосклерозе. В 1921 году Nylen, молодой ассистент в клинике Хольмгрена, впервые применил монокулярный операционный микроскоп при радикальной мастоидэктомии. Хольмгрен сразу же оценил преимущества увеличения и начал использовать бинокулярный операционный микроскоп для своих операций при отосклерозе. Он показал, что при тщательном соблюдении асептики можно безопасно вскрыть полукружный канал и обеспечить временное улучшение слуха.
В 1924 году Sourdille посмотрел операции Хольмгрена и, по возвращении во Францию, разработал свои двух- и трехэтапные операции, названные тимпанолабиринnопексией. В ходе этой операции он формировал фистулу в горизонтальном полукружном канале и закрывал при помощи кожного лоскута из наружного слухового прохода. Впервые было достигнуто постоянное улучшение слуха при отосклерозе. В 1937 году лекция Sourdille в Нью-Йоркской Академии медицины побудила Lempert применить методику с использованием эндаурального доступа (а не заушного) и зубного бора для своей одноэтапной операции по фенестрации полукружного канала при отосклерозе.
В 1938 G. Shambaugh Jr. стал его первым учеником и провел более 5000 фенестраций (Lempert и Sourdille использовали лупу для увеличения). В 1940 G. Shambaugh Jr. ввел такие новшества, как использование операционного микроскопа, постоянную ирригацию, энхондразизацию и алмазный бор для формирования окна; он добился стойкого улучшения слуха у 80% пациентов. После того, как Rosen в 1953 году повторно внедрил мобилизацию стремени, доступ при отосклерозе стал осуществляться через овальное окно, а не через горизонтальный полукружный канал. В 1956 году John Shea представил методику стапедэктомии, которая в настоящее время используется во всем мире.
Благодаря этим достижениям вновь вернулся интерес к операциям при врожденной атрезии наружного слухового прохода, а затем и к тимпанопластикам с целью восстановления звукопроводящей системы поврежденного уха. В 1950 году Moritz использовал лоскуты на ножке для формирования закрытой полости среднего уха в случаях хронического среднего отита, обеспечивая таким образом звуковое экранирование или защиту круглого окна при подготовке к последующей фенестрации горизонтального полукружного канала. В 1955 году Fritz Zollner и Horst Wullstein представили свою концепцию мирингопластики и тимпанопластики, которая позволяла восстановить слух путем реконструкции уха при хронических заболеваниях или после травм.
Авторы сообщили об использовании распорки из винил акрилата в овальном окне, играющей роль акустического передатчика между подвижной подножной пластинкой стремени и неотимпанальной мембраной, однако неудовлетворительные результаты заставили их быстро отказаться от использования этого материала. Они продолжали пользоваться большой известностью в Соединенных Штатах Америки благодаря тимпанопластике и методике соединения наковальни с овальным окном при стапедэктомии. Использованная ими и описанная Hall и Rytzner методика перестановки слуховых косточек популярна и по сей день.
В 1958 году William House применил методику Clerc и Batisse для доступа к внутреннему слуховому проходу и коленчатому ганглию через среднюю черепную ямку. Через три года это привело House к его первой операции по удалению акустической невриномы из этого доступа. Вскоре House доложил о впечатляющей серии из 47 операций по удалению акустических неврином без летальных исходов и с сохранением функции лицевого нерва в большинстве случаев. Предыдущие удаления подобных опухолей нейрохирургами приводило к летальности около 20% и полному параличу лицевого нерва практически во всех случаях.
House возродил операцию Portmann при болезни Меньера и вместе с Sheehy модифицировал операцию Jansen по удалению холестеатомы без формирования радикальной полости. House использовал заушный доступ к височной кости, в то время как Lempert учил, что эндауральный подход является лучшим практически для всех операций на ухе.
Диссекция височной кости продолжила играть важную роль в обучении отоларинголога для постижения ее сложной анатомии анатомии. Организация диссекции стала особенно важной для координации знаний нормальной анатомии и данных компьютерной томографии, что необходимо для диагностики и лечения самых различных заболеваний. Без анатомических знаний невозможна умелая и безопасная диссекция височной кости. Важнейшей структурой, представляющей интерес при любой диссекции, является лицевой нерв. Поэтому идентификация и защита этой структуры являются важнейшими целями отохирургии. Второй ключ к достижению хирургического профессионализма — овладение инструментарием.
Понимание механики и принципов работы ушного бора, а также практика работы с этим инструментом обеспечивают навыки диссекции. И последнее — ориентиры, которые хирург после освоения анатомии выявляет во время диссекций для постепенного наращивания сложности выполняемых процедур. Это третий важный шаг в освоении височной кости. Именно по такому плану и выстроены данные статьи на сайте, что, будем надеяться, станет связующим звеном между основателями нашей специальности и теми, кто только начинает свой путь.
