а) Циркулярная резекция. Циркулярная резекция должна применяться только в редких случаях опухолей, действительно ограниченных кожей и мягкими тканями хрящевой части наружного слухового прохода (НСП). Разрез сначала выполняется с медиальной стороны, чтобы убедиться, что костно-хрящевое соединение не вовлечено в процесс. Латеральный разрез выполняется так, чтобы окружалась вся зона поражения. Вовлеченные в патологический процесс кожа и находящийся под ней хрящ удаляются, что требует обширной меатопластики. Область можно восстановить расщепленным кожным лоскутом.
б) Латеральная резекция височной кости. Латеральная резекция височной кости может выполняться при опухолях, поражающих хрящевой и костный канал, но не нарушающих кольцо, то есть не затрагивающих барабанную полость. Единым блоком удаляется наружный канал на всем протяжении вместе с барабанной перепонкой, молоточком и наковальней. Сначала намечается контур наружного отверстия канала, и выполняется расширенный разрез непосредственно за ушной раковиной. Ухо загибается вперед, полученный лоскут расширяется для доступа к околоушной слюной железе. Лицевой нерв разделяется от шилососцевидного отверстия к гусиной лапке.
Выполняется кортикальная мастоидэктомия с расширенным доступом через лицевой карман. Лицевой нерв должен быть освобожден от кости от второго коленца до шилососцевидного отверстия. Наковальне-стременной сустав разъединяется, и лицевой нерв обнажается дальше кпереди вдоль горизонтального сегмента. Чтобы удалить препарат единым блоком, должны быть сформированы две хирургические плоскости. Верхнее прикрепление костного канала должно быть освобождено путем раскрытия эпитимпанума и основания скуловой кости.
Вторая плоскость формируется кпереди, вниз и в медиальном направлении, поперечным разрезом барабанной кости медиальнее барабанного кольца, но латеральнее луковицы яремной вены и лицевого нерва. Эта плоскость, простирающаяся вперед до суставной ямки, отделяется от кости. Теперь препарат удерживается передней поверхностью височной кости, которую можно свободно разрезать остеотомом. Сформирована расширенная основная полость сосцевидного отростка. Препарат остается прикрепленным к околоушной слюнной железе, и выполняется поверхностная паротидэктомия. Евстахиева труба может быть тампонирована мышцей, дефект закрывается расщепленным кожным лоскутом.
в) Модифицированная латеральная резекция височной кости. Если опухоль распространяется на барабанную полость или в патологический процесс вовлечены сосцевидные ячейки височной кости, выполняется дополнительная резекция вовлеченных в патологический процесс областей. Если затронут лицевой нерв, то он должен быть удален; чтобы оценить потенциальное распространение опухоли медиально вдоль нерва необходимо выполнить биопсию. Для обеспечения радикальной резекции костных краев может быть выполнена задняя резекция каменистой части височной кости.
Улитка и лабиринт не сохраняются, если они непосредственно вовлечены в опухолевый процесс. Такое постепенное удаление кости дает возможность более полного удаления опухолей с распространением на трансаннулярные или воздухоносные ячейки сосцевидного отростка/каменистой кости без осложнений, связанных с субтотальной или тотальной резекцией височной кости.
Разрез непосредственно за ушной раковиной и разрез канала выполняются таким же образом, как и при классической латеральной резекции височной кости. Выполняется кортикальная мастоидэктомия с расширенным доступом через лицевой карман. Задняя резекция каменистой части височной кости включает удаление кости позади начала поперечного синуса как продолжения сигмовидного синуса и задней черепной ямки. С медиальной стороны определяется и обнажается верхняя каменистая пазуха. Крыша удаляется под височной долей.
Перилабиринтные и подфасциальные воздухоносные ячейки открываются ниже луковицы яремной вены. Переднее рассечение тянется до суставной ямки, как при классической латеральной резекции височной кости. Полученный образец удаляется методом постепенной резекции, как уже описывалось. Для сглаживания более обширных дефектов, образованных в результате такого доступа, используются височный лоскут и/или лоскут грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Латеральная резекция височной кости.
(А) Выполняются расширенные разрезы непосредственно за ушной раковиной и по каналу.
Формируются передний и задний лоскуты, обнажая околоушную слюнную железу и лицевой нерв в шилососцевидном отверстии.
(Б) Выполняется мастоидэктомия с расширенным доступом через лицевой карман.
(В) Наружный слуховой проход и барабанная перепонка мобилизуются от височной кости.
Макропрепарат по-прежнему прикреплен к латеральной доле околоушной слюнной железы.
Завершается латеральная лобэктомия слюнной железы. (Г) Внешний вид дефекта.
г) Субтотальная резекция височной кости. Для латерального удаления височной кости до каменистой части внутренней сонной артерии единым блоком разработана стандартная субтотальная резекция височной кости. Если необходимо, вместе с препаратом могут удаляться части твердой оболочки мозга, сигмовидный синус, околоушная слюнная железа и нижняя челюсть. Обычно это применяется для опухолей, которые в большом объеме распространились на барабанную полость или воздухоносные ячейки сосцевидного отростка.
Разрез непосредственно за ушной раковиной и разрез канала выполняются так, как описывалось ранее. Нижняя часть разреза распространяется на шею, чтобы дать возможность соответствующего доступа для исследования шеи. Крупные сосуды и нервы шеи выделяются и идентифицируются. Скуловая кость разделяется, как и восходящая ветвь нижней челюсти. Разделенная ветвь и головка нижней челюсти удаляются, и выполняется субтотальная или тотальная паротидэктомия. Лицевой нерв пересекается; дистальные культи можно обозначить для последующей пластики нерва.
Грудино-ключично-сосцевидная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы отделяются от верхушки сосцевидного отростка. Идентифицируется и выделяется внутренняя сонная артерия. Выполняется краниотомия височной кости, чтобы убедиться в отсутствии интракраниального распространения опухоли. Для доступа к каменистой части височной кости височная доля смещается в медиальном направлении. Выполняется расширенная мастоидэктомия, сигмовидный синус освобождается от кости до луковицы яремной вены. При движении вперед и выше внутренняя сонная артерия обнажается спереди до луковицы яремной вены и отделяется от височной кости. Внутренний слуховой канал вскрывается доступом через среднюю черепную ямку, VII и VIII черепные нервы выделяются.
Евстахиева труба выделяется спереди, обнажается горизонтальный сегмент внутренней сонной артерии. Единственным оставшимся креплением височной кости остается передний сегмент вдоль вертикальной передней стороны внутренней сонной артерии. Эта костная фиксация может легко разрушается осторожным раскачиванием и осмотрительным использованием остеотома.
Образовавшийся большой дефект можно заполнить либо мышечными лоскутами, либо микроваскулярной свободной пересадкой тканей. Существуют многочисленные варианты реконструкции, включая, помимо прочего, радиальный кожно-фасциальный лоскут предплечья, кожно-фасциально-мышечный лоскут прямой мышцы живота и латеральный лоскут бедра. Эти лоскуты обеспечивают васкуляризированное покрытие большого дефекта кости, а также соответствующее покрытие и защиту расположенных под ним твердой оболочки мозга и сосудов.
Вместо резекции единым блоком мы использовали модифицированную резекцию височной кости с задней резекцией каменистой части височной кости. Удаление лицевого нерва, улитки и лабиринта выполняется только в тех случаях, когда в ходе процедуры определяется их вовлечение в процесс. Таким образом создается шанс для сохранения жизненно важных структур, если это в принципе возможно, а осложнения сводятся к минимуму.
д) Тотальная резекция височной кости. Первоначально описанная Graham и соавт. тотальная резекция височной кости включает полное удаление височной кости без сохранения внутренней сонной артерии. Такой подход, как описывалось ранее, требует тщательного предоперационного планирования, чтобы определить, может ли пациент перенести одностороннее удаление внутренней сонной артерии.
Ушной и затылочный кожные лоскуты отводятся, идентифицируются магистральные сосуды и нервы шеи. Околоушная слюнная железа, лицевой нерв и восходящая ветвь нижней челюсти иссекаются. Внутренняя и наружная сонные артерии выделяются, также как и черепные нервы IX (языкоглоточный), X (блуждающий) и XI (добавочный спинномозговой) и внутренняя яремная вена. Крыловидные мышцы разделяются. Идентифицируется и сохраняется нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (V3). Выполняется краниотомия, и открываются средняя и задняя черепные ямки. Верхняя каменистая пазуха разделяется спереди перед входом в кавернозный синус. Sataloff выступает за лигирование и разделение дистальной части внутренней сонной артерии интракраниально между кавернозным синусом и началом глазной артерии.
Долото помещается непосредственно внутрь овального отверстия и направляется в лигированную часть верхнего каменистого синуса. Оно проходит горизонтально в кавернозный синус через канал сонной артерии, основание черепа и боковую стенку черепа. Выполняется задний разрез, сбоку до середины, в направлении кпереди до верхушки сосцевидного отростка и сзади до яремного отверстия. Соединительный разрез ведется от заднелатерального разреза, проходящего медиально к яремному отверстию и латерально к большому затылочному отверстию. Нижняя каменистая пазуха разделяется, и препарат удаляется единым блоком.
В Университете Цинциннати избегают применения тотальной резекции височной кости единым блоком. Если необходимо удалить всю каменистую часть височной кости, выполняется передняя резекция каменистой части височной кости одновременно с процедурой задней резекции каменистой части височной кости, как описывалось ранее. Выполняется краниотомия височной кости, и височная доля смещается в медиальном направлении, чтобы выделить V3, среднюю менингеальную артерию в остистом отверстии, большой каменистый нерв и коленчатый узел лицевого нерва. Выделяются внутренний слуховой канал, верхушка пирамиды височной кости просверливается до задней черепной ямки после выделения горизонтальной части внутренней сонной артерии. Средства реконструкции такие же, как при субтотальной резекции височной кости.
Субтотальная резекция височной кости. Идентифицированы основные нервно-сосудистые структуры шеи.
Удаляется восходящая ветвь нижней челюсти, выполнена субтотальная паротидэктомия, общая сонная артерия изолируется, ветви наружной сонной артерии не сохраняются.
Задняя и средняя черепные ямки открываются (А). Внешний вид после удаления. Внутренняя сонная артерия обнажена на протяжении всего внутривисочного хода.
Евстахиева труба облитерирована, полость может быть выстлана расщепленными кожными лоскутами (Б).
