Показания и противопоказания для операции при раке височной кости
а) Показания для операции при раке височной кости. Злокачественная опухоль височной кости является хирургическим заболеванием. Распространение опухоли требует хирургического вмешательства, адекватного для конкретного пациента. Показания для каждого вида резекции рассматриваются в разделе «Хирургические методы». Неэффективность первичной лучевой терапии ограничивает варианты выбора нехирургического лечения.
Таким образом, абсолютными противопоказаниями для хирургического вмешательства являются только значительные сопутствующие заболевания, наличие сильно запущенного заболевания или метастазирование.
б) Противопоказания для операции. Несмотря на многообразие вариантов резекции новообразований височной кости, а также вариаций в отношении операбельности, часто важнее определить, следует ли вообще проводить операцию. Даже с учетом технических возможностей удаления запущенных новообразований височной кости и основания черепа, пациенты с распространением злокачественного процесса на кавернозный синус, внутреннюю сонную артерию, нижневисочную ямку или параостистые мышцы не являются кандидатами для радикальной резекции. Распространение опухоли на нижневисочную ямку не обещает ничего хорошего, но не исключает полного удаления. Подобным образом, несмотря на то, что можно выполнить шейную диссекцию при регионарных метастазах, пациентов с отдаленными метастазами также не оперируют.
Для уменьшения распространенности патологического процесса могут использоваться паллиативная лучевая терапия и ограниченные хирургические операции, но расширенная операция со значительным ятрогенным воздействием — не в интересах пациента, если имеется только лишь небольшая надежда на излечение.
в) Дооперационное лечение. Дооперационная фаза лечения ограничена. Распознавание и диагностика злокачественных образований часто является наиболее сложным аспектом первичного ведения, учитывая сходство таких поражений с доброкачественными новообразованиями. После постановки диагноза злокачественной опухоли и получения результата диагностической визуализации следующим шагом является планирование хирургического лечения.
г) Предоперационное планирование. Тщательное предоперационное планирование является решающим для эффективного лечения злокачественных новообразований височной кости и в значительной степени определяется распространением заболевания, описанного при диагностической визуализации. После определения объема хирургического вмешательства должны быть проведены соответствующие консультации. В зависимости от поражения, может потребоваться заключение специалистов по нейрохирургии и восстановительной хирургии, что позволит снизить интраоперационные осложнения до возможного минимума.
Опухоли наружного слухового прохода могут легко распространяться в анатомических щелях передней стенки наружного слухового прохода.
Находясь за пределами границ канала, опухоли могут распространяться в нижневисочную ямку (А), суставную ямку или крыловидно-верхнечелюстную щель (Б), и околоушную железу (В).
Эти передние пути часто являются зонами расположения трудноизлечимых или рецидивирующих опухолей.
д) Спорные хирургические вопросы. Объем адекватного хирургического вмешательства является предметом дискуссий. Некоторые хирурги поддерживают тотальное удаление височной кости единым блоком, тогда как другие рекомендуют постепенное удаление крупной опухоли, создавая возможность сохранения жизненно важных нейроваскулярных структур с последующей лучевой терапией. В прежние времена для лечения карцином височной кости хирурги применяли радикальную мастоидэктомию. Как обсуждалось ранее, сначала Parsons и Lewis показали успешное применение более обширной резекции при злокачественном новообразовании височной кости. Последующие авторы расширили их тезисы, но показатель выживаемости оставался плохим.
При попытке улучшить местный контроль выполнялись более обширные резекции, чтобы очистить края вокруг опухолей. Резекция единым блоком, поддерживаемая Парсонсом и Льюисом, была ограничена каменистой частью внутренней сонной артерии; таким образом, передняя часть каменистой части височной кости оставалась неповрежденной. В 1984 году Graham и соавт. сообщали о первой успешной тотальной резекции височной кости без сохранения внутренней сонной артерии. Сторонники метода тотальной резекции височной кости утверждают, что целесообразность проведения такой операции определяют осложнения, свойственные запущенной опухоли височной кости, с учетом плохих результатов при более ограниченной резекции.
Sataloff и соавт. и Moffat и соавт. сообщили о своих результатах таких операций. Moffat и соавт.добились 47% пятилетней выживаемости при запущенных, рецидивирующих злокачественных опухолях, требующих радикальной резекцией височной кости. Авторы полагают, что показатель выживаемости, особенно учитывая удаление опухоли, свидетельствует, что более радикальное хирургическое вмешательство и последующая лучевая терапия могут обеспечить более длительную выживаемость, чем лечение с более щадящей хирургической резекцией; тем не менее, ни один пациент с низкодифференцированным раком не выживал больше одного года после операции.
При опухолях на ранних стадиях резекция единым блоком часто может выполняться при ограниченном поражении, особенно при опухолях, ограниченных областью наружного слухового прохода (НСП). Более обширные резекции единым блоком при запущенных опухолях обеспечивают увеличивающуюся частоту осложнений; поэтому многие хирурги поддерживали подход, заключающийся в постепенном удалении таких опухолей. Kinney et al. подробно изложили сложности в точном определении распространенности опухолей височной кости. Они сообщали, что в ходе многочисленных резекций единым блоком нераспознанные до операции края опухоли пересекались, что заставило авторов выполнять резекцию наружного слухового прохода (НСП) единым блоком с последующим постепенным удалением опухоли, распространенной за пределы такого хирургического края.
Авторы утверждали, что «поэтапные процедуры вызывают меньше осложнений оперативного лечения и смертельных исходов. Поэтапная операция дает возможность выбирать варианты и вносить нововведения. Часто удаляется больше кости, чем при классической резекции височной кости».
Местный рецидив — наиболее частое проявление неэффективности хирургического вмешательства. Manolidos и соавт.. продемонстрировали высокую частоту возникновения позитивных краев после резекции запущенного заболевания; они показали 50% вероятность позитивных краев при опухолях Т3 и 86% при поражениях Т4. Позитивные края снижают выживаемость почти до 50%. Сторонники метода резекции единым блоком утверждают, что это дает возможность более чистых хирургических краев, что улучает выживаемость. Нет ни одного рандомизированного исследования по сравнению постепенного удаления с удалением единым блоком, и, учитывая редкость заболевания, такое исследование, вероятно, неосуществимо.
В метаанализе Prasad и соавт. не имелось статистически значимого различия в выживаемости при сравнении мастоидэктомии (50% пятилетняя выживаемость), латеральной резекции височной кости (48,6% пятилетняя выживаемость) или субтотальной резекции височной кости (50% пятилетняя выживаемость) при поражениях, ограниченных наружным проходом. При поражениях, вовлекающих в патологический процесс среднее ухо и сосцевидный отросток, имелась тенденция к улучшению показателей излечения при субтотальной резекции височной кости (41,7% пятилетней выживаемости), по сравнению с латеральной резекцией височной кости (28,6% пятилетней выживаемости) или радикальной мастоидэктомией (17,1% пятилетней выживаемости); тем не менее, статистически значимого различия между подходами не наблюдалось. Другие авторы сообщали о хороших результатах при применении постепенного метода удаления при обширных опухолях.
Сообщаюсь о 81,5% выживаемости при латеральной резекции височной кости в комбинации с передней и задней эктомией каменистой части височной кости при распространенных поражениях. Поэтому авторы поддерживали модифицированную латеральную резекцию височной кости при опухолях, распространенных за пределы наружного слухового прохода (НСП).
Спорный вопрос о различных хирургических подходах к опухолям височной кости остается неразрешенным. Учитывая редкость заболевания и разнообразие применяемых методов, убедительное исследование маловероятно. Тем не менее, для определения наиболее подходящего подхода для каждого отдельного поражения необходимо полное понимание всех возможных доступных операций. Классические операции включают циркулярную резекцию, латеральную резекцию, субтотальную резекцию и тотальную резекцию височной кости. В следующих разделах содержится подробное описание таких операций с авторским видением возможностей применения.
