Хирургическая анатомия наружной поверхности височной кости
а) Анатомия латеральной поверхности височной кости. На операции или во время лабораторной диссекции хирург чаще всего имеет дело с латеральной поверхностью височной кости. Соответственно, особое внимание должно быть уделено расположенным здесь ориентирам, так как именно они должны быть идентифицированы во время хирургии после диссекции мягких тканей.
Ориентиром для выполнения заушных разрезов служит верхушка сосцевидного отростка, которая может быть легко пропальпирована. Скуловой отросток также достаточно легко идентифицировать. Выступающий гребень, известный как височная линия (linea temporalis), идет кзади и несколько выше отростка скулы и определяет нижнюю границу височной мышцы.
Височная линия также приблизительно соответствует дну средней черепной ямки. Сквамозная часть височной кости (чешуя) расположена кверху от височной линии, ниже и кпереди находится барабанное кольцо, кзади — сосцевидный отросток. Кзади и медиальнее верхушки сосцевидного отростка имеется расщелина для прикрепления заднего брюшка двубрюшной мышцы (двубрюшная ямка или сосцевидная вырезка). Барабанно-сосцевидная щель лежит кпереди от верхушки сосцевидного отростка и может быть прослежена медиально до шилососцевидного отверстия, которое является местом выхода лицевого нерва.
Необходима максимальная осторожность при диссекции в области верхушки сосцевидного отростка, особенно у маленьких детей. Кпереди барабанное кольцо отделяет наружный слуховой проход от суставной ямки, которая лежит ниже корня скулового отростка. Линия барабанно-чешуйчатого шва располагается в передне-верхней части кольца, а барабанно-сосцевидный шов — в передне-задней. Ость Генле — это выступ различного размера, который находится на задне-верхнем краю наружного слухового прохода. Треугольник Макьюэна (сосцевидная ямка), который находится латеральнее пещеры сосцевидного отростка, сверху ограничен височной линией, сзади — касательной, проведенной через заднюю стенку наружного слухового прохода, и задне-верхним краем наружного слухового прохода. В треугольнике Макьюэна проходит множество мелких перфорантных сосудов, поэтому он также носит название решетчатой зоны.
Анатомия боковой поверхности: скуловой отросток, барабанное кольцо, височная линия и верхушка сосцевидного отростка.
б) Анатомия верхней поверхности височной кости. Верхняя поверхность (крыша) височной кости является дном средней черепной ямки, отделяя тимпаномастоидальный отдел от височной доли. Верхняя поверхность может быть разделена на переднюю крышу барабанной полости и заднюю крышу сосцевидного отростка (покрывающую сосцевидные ячейки височной кости). Линия каменисто-барабанного шва формирует медиальную границу крыши. Еще медиальнее плотная каменистая кость идет наклонно в направлении снаружи кнутри.
Каменистая часть височной кости отмечена вдавлениями и возвышениями, повторяющими очертания мозга и внутренних структур височной кости. Дугообразное возвышение, присутствующее приблизительно в 85% височных костей, соответствует расположению верхнего полукружного канала (ВПКК) и является ключевым ориентиром в хирургии средней черепной ямки. Большой каменистый нерв (БКН) отделяется от коленчатого ганглия, выходит через лицевую щель, идет в борозде, расположенной несколько медиальнее каменисто-барабанного шва параллельно каменистому гребню. Латеральнее и параллельно большому каменистому нерву находится малый каменистый нерв, который идет в каменисто-чешуйчатом шве (верхний барабанный каналец). Напрягающая барабанную перепонку мышца располагается книзу от малого каменистого нерва.
Рваное отверстие, находящееся в месте соединения основания большого крыла клиновидной кости, верхушки пирамиды височной кости и основания затылочной кости, является ложным отверстием, заполненным фиброзной соединительной тканью, формирующей крышу канала сонной артерии. Канал сонной артерии также параллелен каменистому гребню. Гассеров (полулунный) ганглий лежит в углублении в латеральной части пирамиды височной кости. Кпереди, двигаясь изнутри кнаружи, находятся овальное отверстие (для нижнечелюстной ветви тройничного нерва) и остистое отверстие (для средних менингеальных сосудов и возвратной ветви нижнечелюстного нерва); эти структуры служат хирургическими ориентирами передней границы височной кости.
Анатомия верхней поверхности: важными для хирурга ориентирами в средней черепной ямке являются линия височно-чешуйчатого шва,
лицевые ворота (большой поверхностный каменистый нерв), барабанный каналец (малый каменистый нерв),
дугообразное возвышение (взаиморасположение с полукружным каналом) и рваное отверстие (сонная артерия).
в) Анатомия задней поверхности височной кости. Задняя поверхность височной кости ограничивает спереди заднюю черепную ямку. Борозда сигмовидного синуса (затылочной кости) является углублением в латеральной части задней поверхности, в ней находится сигмовидный синус. Кпереди от сигмовидного синуса находится углубление для интрадуральной части эндолимфатического мешка. Выступ в верхней части ямки (operculum) покрывает внутрикостную часть эндолимфатического мешка. Водопровод преддверия идет кпереди, выше и медиальнее этого навеса и заканчивается на медиальной стенке преддверия.
В верхней каменистой борозде, расположенной на границе задней и средней черепных ямок, пролегает верхний каменистый синус, несущий кровь от сигмовидного синуса к кавернозному.
Внутренний слуховой проход находится на задней поверхности каменистого гребня, идет из переднемедиального в заднелатеральном направлении и содержит в себе улитковый, вестибулярный и лицевой нервы, вместе с питающими их сосудами. Протяженность канала от отверстия до дна составляет около одного сантиметра. В области дна канал разделяется на верхнюю и нижнюю части посредством поперечного гребня (crista falciformis). Нижний отдел содержит улитковый нерв спереди и нижний вестибулярный — внизу. Ветвь нижнего вестибулярного нерва — задний ампулярный нерв, который иннервирует ампулу заднего полукружного канала, покидает внутренний слуховой проход через самостоятельный канал. Вертикальный костный гребешок, перекладина Билла, разделяет верхнюю часть канала на передний отдел, занятый лицевым нервом, и задний отдел, содержащий верхний вестибулярный нерв.
Анатомия задней поверхности: борозда сигмовидного синуса формирует выраженное вдавление на этой поверхности.
Кпереди от средней части сигмовидного синуса имеется костный выступ (operculum).
Под ним находится отверстие водопровода преддверия. Далее кпереди располагается внутренний слуховой проход.
Эндоскопический вид внутреннего слухового прохода (ВСП).
Поперечный гребень (crista falciformis) делит дно ВСП на верхний и нижний отделы.
Верхний отдел также разделен вертикальным гребнем (перекладина Билла), который отделяет находящийся спереди лицевой нерв от находящегося сзади верхнего вестибулярного нерва.
В нижней части спереди располагается улитковый нерв, сзади—нижний вестибулярный нерв.
в) Анатомия нижней поверхности височной кости. Нижняя поверхность височной кости разделяет верхнюю часть шеи и основание черепа. Соответственно, большое количество жизненно важных сосудисто-нервных структур проходят через эту поверхность. Кпереди и медиально отверстие наружной сонной артерии служит местом входа внутренней сонной артерии в височную кость. Кзади, костный гребень (яремно-каротидный гребень) отделяет канал сонной артерии от яремного отверстия. Классически считается, яремное отверстие подразделяется на заднелатеральную часть— pars venosa, которая занята яремной веной, и переднемедиальную pars nervosa, через которую проходят языкоглоточный нерв, блуждающий нерв и добавочные спинномозговые нервы. Подъязычный нерв покидает височную кость через подъязычный канал, расположенный медиальнее pars nervosa яремного отверстия.
Латеральнее яремного отверстия находится шиловидный отросток. Сразу кзади от шиловидного отростка расположено шиловидное отверстие, через которое лицевой нерв выходит из височной кости. Медиальнее верхушки сосцевидного отростка находится двубрюшная ямка для заднего брюшка двубрюшной мышцы. Треугольное отверстие водопровода улитки располагается медиальнее яремного отверстия. Нижний барабанный каналец проходит внутри яремно-каротидного гребня и заключает в себе нижнюю барабанную артерию (ветвь восходящей глоточной артерии) и барабанную ветвь языкоглоточного нерва (нерв Якобсона), которые идут в барабанную полость.
Анатомия нижней поверхности: для хирургии основания черепа критически важными является взаиморасположение яремной ямки,
шилососцевидного отверстия и канала сонной артерии.
г) Анатомия передней поверхности височной кости. Верхушка пирамиды — кость в виде клина, которая отделяет большое крыло клиновидной кости от височной кости. Наиболее важной деталью этой поверхности является отверстие внутренней сонной артерии, через которое сонная артерия выходит из височной кости. Углубление для ганглия тройничного нерва располагается на латеральной поверхности верхушки пирамиды. Полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку, лежит латеральнее канала сонной артерии; костная часть евстахиевой трубы идет параллельно и книзу от этой мышцы. Тонкая медиальная стенка евстахиевой трубы формирует латеральную стенку канала сонной артерии и часто имеет дегисценции. Таким образом, канал сонной артерии может быть травмирован в ходе хирургических манипуляций в передних отделах барабанной полости и на медиальной стенке евстахиевой трубы.
Анатомия передней поверхности: обратите внимание на взаимосвязь лицевой щели,
сонной артерии, полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку и евстахиевой трубы.
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
