Показания для трахеобронхоскопии (бронхоскопии) и инструменты для нее
Трахеобронхоскопия и эзофагоскопия — это важнейшие, ключевые инструменты в арсенале оториноларинголога. Они позволяют диагностировать, лечить и отслеживать заболевания и повреждения подскладочного отдела гортани, трахеи, бронхов и пищевода. Для проведения трахеобронхоскопии и эзофагоскопии необходимо в совершенстве знать анатомию гортани, гортаноглотки, пищевода и нижнего отдела дыхательного тракта. Хирург должен хорошо разбираться в доступном инструментарии и техниках его использования, понимать преимущества и недостатки гибкой и жесткой эндоскопии.
а) Анатомия. Подскладочное пространство трахеи начинается примерно на уровне 5 мм ниже верхнего края голосовых складок. Оно продолжается до нижнего края перстневидного хряща, где начинается трахея. Перстневидный хрящ является единственным полным кольцом в дыхательных путях. Задняя (мембранозная) стенка трахеи проходит примерно 10 см (у взрослых) до киля, где делится на левый и правый бронхи.
Главные бронхи далее разделяются на внелегочные долевые (три справа и два слева) и затем на сегментарные (всего 18). Трахея, главные бронхи и все нижележащие отделы дыхательных путей подразделяются на первичные (главные бронхи) и вторичные (внутрилегочные), а трахея служит началом. Каждый долевой и сегментарный бронх имеет свое анатомическое название.
Видео анатомии корней и сегментов легких
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
б) Показания для бронхоскопии. Показания к трахеобронхоскопии могут быть диагностическими и лечебными. Чаще всего в оториноларингологии выполняют трахеобронхоскопию при подозрении на метастазы в органы головы и шеи, при стридоре, сопровождающемся стенозом дыхательных путей, при подозрении на аспирацию инородного тела. Также трахеобронхоскопия может выполняться при кровохарканьи без диагностированной причины, хроническом кашле, одышке или хрипах неясной этиологии, для уточнения данных лучевых методов диагностики.
К возможным медицинским процедурам, которые выполняются при помощи трахеобронхоскопии, относят бронхоальвеолярный лаваж, забор биопсии (трансбронхиальная, внутрипросветная), удаление инородных тел, поддержка во время интубации (интубационная трубка заводится по гибкому эндоскопу), ассистенция при наложении транскутанной трахеостомы, удаление застойного секрета или крови.
в) Инструментарий для бронхоскопии (трахеобронхоскопии). Трахеобронхоскопия может проводиться с использованием гибкого или жесткого эндоскопов, каждый из них имеет свое значение в диагностике и лечении заболеваний трахеобронхиального дерева. И хотя с помощью этих инструментов осматривают не только бронхи, но также подскладочное пространство и трахею, называют их бронхоскопами. Для того, чтобы хирург мог добиться наилучшей визуализации и наиболее быстрого завершения намеченной процедуры, он должен понимать преимущества и недостатки каждого из этих инструментов при использовании их в амбулатории или в условиях операционной.
1. Инструменты для жесткой бронхоскопии. Жесткие бронхоскопы представляют собой металлические трубки различной длины и диаметра. Достаточно произвольно их можно подразделить на «взрослые» и «детские» наборы. Диаметр может составлять от 3 мм до 8,5 мм; длина подбирается в соответствии с размером гортани и трахеи пациента. Конец бронхоскопа усечен таким образом, чтобы упростить его проведение через полость рта, гортань и карину. Для вентиляции во время процедуры на дистальном конце инструмента имеются отверстия. И хотя «детские» и «взрослые» бронхоскопы могут отличаться, чаще всего на проксимальном конце у них имеется источник света и адаптер для наркозного аппарата.
Также через проксимальный конец инструмента в бронхоскоп можно завести жесткий эндоскоп Хопкинса нужной длины, а через резиновый сальник — гибкий аспиратор или инструментарий для выполнения манипуляций. Инструменты имеют строго определенную длину, таким образом, их рабочий конец выходит сразу за дистальный конец бронхоскопа. Врач может смотреть или в стеклянное окно непосредственно на проксимальном конце бронхоскопа, либо использовать жесткий эндоскоп (с камерой и видеосистемой или без них). Поскольку непосредственный обзор может быть достаточно ограничен, для максимальной визуализации интересующего участка удобнее использовать прямой и угловые жесткие эндоскопы.
Чаще всего хирурги вместе с жестким эндоскопом используют камеру: это позволяет выводить изображение на монитор, расположенный сразу перед врачом. Также видеотехнологии позволяют выполнять фотодокументацию и обеспечивают более эргономичное и комфортное расположение хирурга.
Жесткая бронхоскопия проводится только в условиях операционной, в подавляющем большинстве случаев — под общей анестезией. К преимуществам жесткой бронхоскопии относится широкий просвет инструмента и возможность вентиляции во время вмешательства. Благодаря этим двум преимуществам становится возможным удалять крупные инородные тела, контролировать массивные кровотечения (с подведением аспиратора большого диаметра), резецировать опухоли и удалять стенты. Из-за этих преимуществ детские оториноларингологии и врачи, занимающиеся удалением инородных тел из трахеи и бронхов, в своей практике практически всегда предпочитают именно жесткую бронхоскопию с набором инструментов нужного размера.
Недостатком жестких бронхоскопов является тот факт, что с их помощью невозможно получить доступ к долевым и сегментарным бронхам, потому что для этой цели они слишком короткие, твердые и широкие.
а - Взрослый (сверху) и детский (снизу) жесткие бронхоскопы.
б - Вентиляционные отверстия на дистальном конце жесткого бронхоскопа.
в - Проксимальные концы жестких бронхоскопов; с подключенным жестким эндоскопом (сверху справа).
2. Инструменты для гибкой бронхоскопии (трахеобронхоскопии). Для осмотра нижнего отдела дыхательных путей можно использовать гибкие бронхоскопы, трансназальные эзофагоскопы и гибкие ларингоскопы. Каждый из инструментов имеет свои достоинства и недостатки (у гибких бронхоскопов и трансназальных эзофагоскопов они схожи). Длина и диаметр у инструментов могут быть разными, но общие свойства обычно одинаковы. Типичный «взрослый» гибкий ларингоскоп обычно имеет длину 30 см и диаметр 4,1 мм.
Бронхоскопы обычно бывают 60 см длиной и внешним диаметром 6 мм, эзофагоскопы — длиной 60 см и диаметром 5,1 мм. У разных производителей эти характеристики могут немного отличаться, диаметр детских эндоскопов может составлять 2,2 мм. Длина и диаметр гибкого эндоскопа и глубина анестезии будут зависеть от возраста пациента, его возможности перенести амбулаторное вмешательство, от того, какую именно анатомическую область хочет увидеть врач. Существуют эндоскопы с рабочим каналом, в который можно завести отсос или небольшой инструмент (обычно меньше 2 мм). Чаще всего через рабочий канал заводят щипчики, лазерное волокно, баллоны, иглы для инъекций или биопсии, инструменты для удаления инородных тел (захваты, корзинки).
Существует два типа гибких эндоскопов: фиброоптические и с чипом на дистальном конце. И хотя в последние годы технология чипа на дистальном конце становится более популярной и доступной, наиболее широко распространены фиброоптические эндоскопы. Фиброоптические бронхоскопы представляют собой пластиковые и металлические трубки с множеством пучков стекловолокна, по которым свет передается на дистальный конец инструмента, а изображение — на проксимально расположенный окуляр. Оптоволокно — достаточно хрупкий материал, при неправильном обращении с инструментом может произойти его повреждение, что приведет к потере четкости изображения.
В основе цифровых эндоскопов с чипом на дистальном конце лежит захват изображения при помощи устройств с зарядовой связью. Через систему линз изображение проецируется на конденсаторную матрицу устройства с зарядовой связью; каждая матрица накапливает электрический заряд, пропорциональный интенсивности света на нужном участке. Управляющая цепь преобразует заряды в последовательность потенциалов. Затем чип трансформирует и оцифровывает эти последовательности, после чего выводит их на экран монитора и записывает. По сравнению с фиброоптическими эндоскопами эндоскопы с чипом на дистальном конце менее хрупкие, а изображение, получаемое с их помощью, отличается высокой четкостью и отсутствием пикселизации, которая очень часто наблюдается при использовании фиброоптики.
В некоторые цифровые процессоры встроены специальные цветовые фильтры, которые позволяют более четко визуализировать сосудистые образования и опухоли. Эндоскопы с чипом на дистальном конце дороже, а для получения изображения необходима специальная аппаратура (просто смотреть в такой эндоскоп невозможно), поэтому они доступны не всем врачам. Для получения фото- и видео-документации могут использоваться эндоскопы обоих типов, для этого их нужно подключить к записывающей аппаратуре.
Преимуществом гибких эндоскопов является их меньший диаметр, за счет чего можно оценить мелкие, расположенные дистально бронхи. Также гибкие эндоскопы имеют более широкое поле зрения и позволяют изменять угол обзора, что невозможно при использовании жестких эндоскопов по Hopkins. Если диаметр позволяет, то эндоскоп можно провести через интубационную трубку или трахеостому. К недостаткам гибких эндоскопов относится невозможность использования мощных аспираторов и больших инструментов, а также невозможность вентилировать пациента во время процедуры.
