Достаточно часто дисфагия является одним из симптомов заболевания центральной или периферической нервной системы. Для акта глотания требуется скоординированное действие множества мышц, работа сложных нервных путей. Дисфагия может стать следствием поражения коры головного мозга, базальных ганглиев, ствола головного мозга или мозжечка. Этиологическим фактором таких нарушений может стать нарушение мозгового кровообращения, травма головного мозга, доброкачественные или злокачественные опухоли, церебральный паралич, миастения, рассеянный склероз.
Также причиной дисфагии часто являются дегенеративные заболевания, например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, болезнь Вилсона, боковой амиотрофический склероз, деменция (фронтотемпоральная, деменция с тельцами Леви, сосудистая), оливопонтоцеребеллярная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич. Наконец, к тяжелой дисфагии может привести ятрогенное повреждение волокон IX, X и XII пар черепных нервов.
Наиболее частой причиной нейрогенной дисфагии является острое нарушение мозгового кровообращения в коре головного мозга. При инсульте дисфагия обычно сочетается с гемиплегией. Тем не менее, в случае небольшого лакунарного инфаркта или поражения специфического отдела мозга дисфагия может быть единственным симптомом. У большинства пациентов, перенесших инсульт, функция глотания восстанавливается. Длительно сохраняющаяся дисфагия является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении смертности и развития осложнений.
Соответственно, у всех пациентов с инсультом важно оценивать функцию глотания, а сам инсульт нужно включать в список возможных причин при проведении дифференциальной диагностики изолированной дисфагии.
Наиболее частой причиной периферической нейрогенной дисфагии является поражение IX, X или XII пар черепных нервов. Из них чаще всего встречается повреждение X пары, которое может произойти в ходе операций на основании черепа, позвоночника или во время каротидной эндартерэктомии. Повреждение возвратного гортанного нерва в большинстве случаев проявляется односторонним параличом голосовой складки, который может сочетаться с дисфункцией перстнеглоточной мышцы. При поражении верхних отделов блуждающего нерва дисфагия возникает чаще, потому что парализованная голосовая складка находится в латеральном положении, и смыкание голосовой щели становится невозможным. Гораздо важнее, что нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к потере чувствительности глотки и гортани, что сильно увеличивает риск аспирации.
а) Дифференциальный диагноз при нейрогенной дисфагии. Дисфагия является достаточно частым симптомом всех упоминавшихся выше расстройств. Из-за этого поиск истинной причины может стать затруднительным, потому что она может скрываться за сопутствующим неврологическим заболеванием. У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями дисфагия обычно прогрессирует постепенно. Поэтому внезапное появление дисфагии или резкое ухудшение функции глотания должно стать поводом к поиску других причин, например, опухолей, стриктур, дивертикулов.
б) Обследование при нейрогенной дисфагии. У всех пациентов с дисфагией необходимо оценить наличие сопутствующих неврологических симптомов, например, дизартрии, притупления эмоций, небно-глоточной недостаточности, изменений зрения. Для диагностики возможных системных неврологических заболеваний требуется консультация невролога. И хотя у некоторых пациентов с дисфагией причину неврологических нарушений выявить несложно (инсульт, травма, ятрогенное повреждение нервов), некоторые заболевания могут начинаться исподволь, а дисфагия может оказаться одной из первых жалоб. Например, у пациентов с миастенией, заболеванием, которое поражает нервно-мышечные синапсы, выраженность дисфагии может прогрессировать в течение дня или во время приема пищи.
Нередко поражаются все мышцы гортани, полости рта и мягкого неба, а функция перстнеглоточной мышцы остается нормальной. Из-за небно-глоточной недостаточности пища может попадать в полость носа, речь становится гнусавой. При видеофлуороскопии определяется нарушение ротовой и глоточной фаз глотания. И хотя в основе миастении лежит формирование антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам, тест на определение уровня антител имеет низкую чувствительность (60%). При наличии обоснованного подозрения на диагноз миастении нужно провести терапевтическую пробу с пиридостигмином. Если требуется дополнительная диагностика, можно провести одноэлектродную электромиографию. Другим примером является боковой амиотрофический склероз, при котором постепенная гибель моторных нейронов ведет к бульбарному параличу. По мере прогрессирования заболевания пациентам оказывается все сложнее проглатывать твердую пищу, поскольку мышцы не обладают достаточной силой для проведения нормальной ротовой и глоточной фаз глотания. Слабость и невозможность расслабления перстнеглоточной мышцы ведет к уменьшению просвета верхнего пищеводного сфинктера, что усугубляет дисфагию. Очень часто боковой амиотрофический склероз проявляется дисфагией, потерей речи, рецидивирующими эпизодами аспирационной пневмонии, которым часто сопутствует дизартрия (медленная, неразборчивая речь).
При подозрении на нейрогенную природу дисфагии пациентам рекомендуется проведение FEES, т. к. данный метод диагностики характеризует высокая чувствительность в отношении аспирации. Тем не менее, золотым стандартом диагностики все еще остается видеофлюороскопия с барием, которая, в отличие от FEES, позволяет непосредственно визуализировать ротовую стадию глотания, начало глотательного рефлекса и прохождение болюса по глотке.
Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.
в) Лечение нейрогенной дисфагии. Учитывая тот факт, что нейрогенная дисфагия может быть обусловлена множеством неврологических заболеваний, которые имеют центральную или периферическую природу, тактика лечения будет напрямую зависеть от этиологии. Основной целью лечения является предотвращение аспирации и нормализация питания. Если из-за выраженной дисфагии пациент теряет возможность удовлетворять свои потребности в пище, требуется наложение гастростомы.
Для уменьшения выраженности аспирации могут использоваться позиционные маневры и глотательные упражнения, которые уже обсуждались выше. Консистенция пищи во многом зависит от характера дисфагии, она должна подбираться таким образом, чтобы максимально упростить глотание. Для большинства пациентов с нейрогенной дисфагией жидкости представляют большую сложность, чем твердая пища. Следовательно, в подобных случаях нужно стараться повысить вязкость употребляемой жидкости.
Пациенты с ятрогенным повреждением блуждающего нерва (возвратного гортанного и/или верхнего гортанного) часто отмечают значительное улучшение функции глотания после хирургического лечения, направленного на улучшение смыкания голосовой щели (инъекционная ларингопластика, медиализационная ларингопластика с аддукцией черпаловидного хряща), а также после миотомии перстнеглоточной мышцы, в ходе которой уменьшается сопротивление верхнего пищеводного сфинктера.
В таких случаях полезной может оказаться и фарингопластика, позволяющая свести к минимуму скопление слизи в грушевидном синусе пораженной стороны. При системных неврологических заболеваниях и более диффузной нейропатии можно выполнить миотомию перстнеглоточной мышцы или введение в нее ботулотоксина, если при дисфункции перстнеглоточной мышцы сохраняются ротовая фаза глотания, перистальтика глотки и глотательные рефлексы. Но, к сожалению, у многих пациентов с нейрогенной дисфагией имеется нарушение описанных выше составляющих компонентов глотания, поэтому перстнеглоточная миотомия или терапия ботулотоксином окажутся неэффективными.
