Инфекционные и неопластические заболевания трахеи и бронхов среди населения встречаются достаточно редко. К сожалению, чаще всего симптоматика при данных заболеваниях неспецифична; обычно больных беспокоит кашель, одышка, хрипы, дыхательная недостаточность и кровохарканье.
Поскольку все эти симптомы встречаются и при множестве других заболеваний, при проведении дифференциальной диагностики об опухолях или инфекциях трахеи и бронхов часто думают в последнюю очередь, что приводит к задержке в диагностике и начале лечения. В дальнейших статьях на сайте будут рассмотрены наиболее распространенные инфекционные и опухолевые заболевания трахеи и бронхов. Для более детального описания этих заболеваний советуем читателю ознакомиться со списком рекомендуемой литературы.
а) Причины воспаления трахеи и бронхов. Инфекции верхних дыхательных путей встречаются очень часто, в большинстве случаев они вызываются вирусами. Такие заболевания обычно характеризуются продромальным периодом по типу острого вирусного заболевания и зачастую проходят без какого-либо лечения Важно, однако, как можно раньше диагностировать редкие, но потенциально фатальные инфекции трахеи.
Считается, что бактериальный трахеит (который также называют экссудативным трахеитом) является осложнением вирусного крупа или ларингограхеита, поэтому наибольшая заболеваемость отмечается в осенние и зимние месяцы. Бактериальный трахеит может возникать как у взрослых, так и у детей. У взрослых заболевание часто проходит самостоятельно, поэтому многие пациенты не обращаются за медицинской помощью.
У них бактериальных трахеит чаще всего проявляется продуктивным кашлем и лихорадкой, но из-за того, что трахея имеет достаточно большой диаметр, обструкция дыхательных путей встречается редко. У детей заболевание развивается остро, в течение нескольких часов или дней у них появляется «лающий» кашель, лихорадка, охриплость и стридор. К сожалению, у детей заболевание прогрессирует быстро, поэтому дыхательная недостаточность может развиться за несколько часов.
В отличие от эпиглоттита, бактериальный трахеит у детей не сопровождается повышенным слюноотделением и дисфагией. В качестве причинного штамма чаще всего идентифицируются Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis.
Слева гнойный бактериальный трахеит, справа - вирусный трахеит.
б) Диагностика воспаления трахеи и бронхов. Основой диагностики и лечения бактериального воспаления трахеи и бронхов является эндоскопия. Далее мы сравним диагностическую ценность взятия биопсии и посева содержимого трахеи.
Диагноз бактериального трахеита подтверждается при эндоскопическом осмотре. Чаще всего обнаруживают выраженный отек, гнойный экссудат, повреждения и разрывы слизистой оболочки, псевдомембраны. Все эти факторы вносят свой вклад в развитие обструкции дыхательных путей. В крови возбудитель обычно не обнаруживается. Определить его можно при посеве содержимого трахеи.
Эндоскопический осмотр трахеи лучше всего проводить в операционной при помощи жесткого бронхоскопа, т.к. это позволяет пользоваться аспиратором и тщательно убрать все псевдомембраны. В острой фазе заболевания большая часть детей нуждается в искусственной вентиляции легких, в первую очередь для защиты дыхательных путей. После спадения отека слизистой оболочки большинство больных можно экстубировать.
Рентгенография может оказаться полезной при постановке диагноза эндобронхиального туберкулеза, но у 20% больных с эндобронхиальным туберкулезом каких-либо изменений на рентгенограммах не обнаруживается. Поэтому для постановки диагноза важно провести бронхоскопию и микробиологический анализ культур. В слизистом и подслизистом слоях развиваются различные патологические изменения (образование язв и гранулем, инфильтрация, фиброплазия, стеноз).
У пациентов с эндобронхиальным туберкулезом для точного подтверждения диагноза биопсию следует брать с поврежденного участка слизистой, потому что неинвазивные методы диагностики чаще всего оказываются неинформативными.
При подозрении на грибковую инфекцию трахеобронхиального дерева эндоскопический осмотр также позволяет уточнить диагноз и оценить распространенность заболевания. Поскольку количество данных о грибковом воспалении трахеи и бронхов достаточно мало, описаний эндоскопической картины при данном заболевании также немного. Тем не менее, согласно результатам нескольких исследований, наиболее распространены два типа эндоскопической картины:
(1) циркулярный рост грибковых масс в просвет дыхательных путей;
(2) диффузное поражение трахеи с образованием бляшек.
Аспергиллез трахеи.
Крупные грибковые массы произрастают из правого главного бронха.
В результате посева был обнаружен гриб Asperigillus.
в) Дифференциальная диагностика. Поскольку симптомы крайне неспецифичны (кашель, лихорадка, одышка), список заболеваний для дифференциальной диагностики крайне широк. Тем не менее, заподозрить бактериальный ларинготрахеит следует при быстром нарастании стридора и/или охриплости. При контакте с больным туберкулезом подозревают эндобронхиальный туберкулез (но у многих больных с этим заболеванием каких-либо особенностей в анамнезе нет). Заболеваемость эндобронхиальным туберкулезом имеет два возрастных пика: чаще всего болеют молодые женщины и люди пожилого возраста. Риск грибковых заболеваний, в том числе ларинготрахеита, повышен у больных с иммунодефицитом.
г) Лечение воспаления трахеи и бронхов. До получения результатов посева назначается эмпирическая антибактериальная терапия, препарат должен быть эффективен в отношении и грамположительных, и грамотрицательных микроорганизмов. Поскольку в последние годы возрастает встречаемость инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком, большинство врачей до получения результатов посева назначает ванкомицин. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 10-14 дней.
При эндобронхиальном туберкулезе проводится стандартная противотуберкулезная терапия. Некоторые авторы для уменьшения обструкции трахеи и бронхов предлагают назначать кортикостероиды, но имеющиеся данные получены на основе только ретроспективных исследований или серий случаев. Необходимо учитывать, что назначение кортикостероидов может спровоцировать генерализацию туберкулезного процесса. В случае тяжелого стеноза трахеи и бронхов показаны более инвазивные процедуры, в том числе установка стентов и баллонная дилатация. Локальные участки стеноза можно резецировать (после купирования инфекционного процесса).
Поскольку большинство пациентов с грибковым трахеобронхитом чаще всего умирает вследствие своего основного заболевания, оценить долгосрочные последствия грибкового воспаления дыхательных путей достаточно сложно. Чаще всего встречается аспергиллез. Лечение индивидуализированное, в большинстве опубликованных работ применялись противогрибковые препараты. У выживших больных заболевание может и пройти без каких-либо последствий, и привести к тяжелому стенозу дыхательных путей.
Видео этиология, патогенез инфекции верхних дыхательных путей
