Диагностика и лечение нарушения глотания при дивертикуле Ценкера
Дивертикул Ценкера представляет собой ложный дивертикул, состоящий из слизистого и подслизистого слоев стенки гортаноглотки. Чаще всего дивертикул образуется в месте наименьшего сопротивления, треугольнике Киллиана, который располагается между нижним констриктором глотки и перстнеглоточной мышцей.
И хотя точный механизм происхождения дивертикула неясен, считается, что из-за недостаточного расслабления перстневидной мышцы прохождение болюса во время глотания сопровождается образованием повышенного давления.
Чаще всего дивертикул Ценкера развивается у лиц пожилого возраста, обычно после шестого десятка жизни. Но иногда его можно обнаружить и у молодых пациентов, и даже у детей. На ранних этапах формирования дивертикула единственным симптомом является затруднение при глотании твердой пищи. Со временем, по мере увеличения дивертикула, в образующемся кармане начинают скапливаться слизь и остатки пищи.
Пациентов начинает беспокоить дисфагия, неприятный запах изо рта, кашель, потеря веса, отрыжка, аспирация, и, в некоторых случаях, даже рецидивирующая пневмония. Чаще всего такие симптомы характерны для дивертикулов большого размера. Встречаемость дивертикула Ценкера в общей популяции достаточно низкая (0,01-0,11%).
а) Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить заболевания, для которых характерна схожая клиническая картина. Дивертикулы могут возникать по всей длине пищевода, но чаще всего они образуются в средней и дистальных третях. Если дивертикул выходит через участок, расположенный книзу от перстнеглоточной мышцы и латеральнее от продольной мускулатуры пищевода (пространство Киллиана-Джеймесона), то такой дивертикул называют дивертикулом Киллиана-Джеймесона.
Чаще всего дивертикулы пищевода вызывают дисфагию, регургитацию пищи, ахалазию и аспирацию. Как уже говорилось выше, стриктуры и спазм пищевода могут иметь клиническую картину, схожую с таковой при дивертикуле Ценкера. Для проведения дифференциальной диагностики и уточнения расположения дивертикула выполняется флюороскопия с барием.
б) Обследование больного с дивертикулом Ценкера. Диагноз дивертикула Ценкера выставляется на основе данных рентгенографии с барием. В большинстве случаев выполнение манометрии не требуется, но она может оказаться полезной в определении этиологии дивертикула. И хотя проведение эндоскопической оценки функции глотания (FEES) не является чувствительным методом диагностики дивертикула Ценкера, в некоторых случаях можно обнаружить характерный симптом: медленная регургитация болюса обратно в гортаноглотку через несколько секунд после глотка.
Также FEES полезна для исключения возможных причин вторичной дисфагии, например, пареза голосовых складок или основания языка.
Дивертикул Ценкера на рентгенограмме с барием:
(а) Прямая проекция, слева от средней линии определяется большой круглый мешок, максимальный диаметр около 3 см.
(б) Латеральная проекция. Можно оценить заднюю стенку мешка, наполненного барием.
Определяется стенка между дивертикулом и пищеводом, в которой расположена перстнеглоточная мышца.
в) Лечение нарушения глотания при дивертикуле Ценкера. Лечение в первую очередь хирургическое. При выборе метода лечения обязательно нужно учитывать состояние здоровья и анатомо-физиологический возраст пациента. Как уже говорилось выше, одним из основных факторов формирования дивертикула Ценкера является дисфункция перстнеглоточной мышцы.
Следовательно, миотомию перстнеглоточной мышцы можно использовать либо в качестве единственного метода лечения, либо в дополнение к другим оперативным вмешательствам, направленным на удаление дивертикула. При наличии противопоказаний к операции инъекции ботулотоксина в перстнеглоточную мышцу сами по себе могут значительно облегчить симптомы.
Подобно миотомии перстнеглоточной мышцы, хирургические методы лечения дивертикула Ценкера могут быть открытыми и эндоскопическими. Существует несколько различных эндоскопических методик, в ходе которых стенка дивертикула рассекается с формированием общей полости для дивертикула и пищевода. Вне зависимости от применяемой методики, при трансоральном доступе требуется визуализация самого пищевода, кармана дивертикула и перегородки между ними. При использовании эндостеплера перегородка между просветом пищевода и дивертикулом рассекается, а края смыкаются при помощи скоб.
Также для разрушения перемычки может использоваться лазер. Поскольку в перемычке расположена перстнеглоточная мышца, одновременно выполняется и ее миотомия; в результате формируется общая полость между мешком и дистальным отделом пищевода. При дивертикулах небольшого размера использование скоб может оказаться неэффективным, потому что перстнеглоточная мышца в таком случае оказывается больше, чем основание дивертикула. Если пациенту противопоказано выполнение операции под наркозом, может использоваться гибкая эзофагоскопия. Как правило, эндоскопические операции имеют меньший риск осложнений, позволяют раньше выписывать пациентов домой и раньше переходить на пероральный прием пищи.
Дивертикул Ценкера, фотография с эндоскопа:
(а) Небольшой дивертикул. Мешок расположен кзади (звездочка), а пищевод кпереди (две звездочки) от перегородки, в которой располагается перстнеглоточная мышца.
(б) После наложения скоб большая часть перегородки оказалась рассечена, интактным осталось ее основание,
которое, при необходимости, можно вскрыть лазером. Визуализируется просвет пищевода (две звездочки) и остаточный мешок (звездочка).
В некоторых случаях получить доступ к дивертикулу через рот не представляется возможным (выраженный кифоз, остеофиты и/или затруднения при открывании рта). В таком случае операция выполняется открытым доступом. Вместе с миотомией перстнеглоточной мышцы проводится дивертикулотомия или дивертикулопексия. В ходе дивертикулотомии шейка дивертикула ушивается нитями или скобами, после чего дивертикул удаляется. Эта операция имеет наибольший риск развития медиастинита в связи с опасностью формирования перфорации.
Также нельзя чрезмерно иссекать стенку пищевода, т. к. это может привести к образованию послеоперационных стриктур. Во избежание избыточной резекции, операция часто выполняется вместе с бужем. В ходе дивертикулопексии дивертикул выворачивается и подшивается к задней стенке глотки. Дивертикулопексия обычно показана пациентам с распространенными сопутствующими заболеваниями, так как при этом не требуется иссечения тканей пищевода или глотки, время операции и восстановительный период минимальны, а риск развития медиастинита незначителен.
