МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Диагностика и лечение нарушения глотания после лечения опухоли головы, шеи

В лечении опухолей головы и шеи существует три направления: хирургическая резекция, химиотерапия и лучевая терапия. И хотя каждый из них может спасти жизнь, зачастую побочным результатом лечения является искажение нормальной анатомии и нарушение работы нервно-мышечных соединений, которые и могут вести к развитию дисфагии. В зависимости от локализации опухоли, объема удаленных тканей, методики реконструкции, проводимой реабилитационной терапии выраженность дисфагии может быть очень разной.

Например, было установлено, что при облучении области корня языка дисфагия может развиваться из-за удлинения ротовой подготовительной фазы глотания, замедления времени прохождения болюса и скопления остатков пищи в ротоглотке. После лучевой терапии по поводу рака гортани или гортаноглотки чаще нарушается чувствительность гортани, ослабляются мышцы, отвечающие за ее элевацию, нарушается открытие верхнего пищеводного сфинктера.

а) Дифференциальная диагностика. Поскольку лечение злокачественных опухолей головы и шеи очень часто осложняется развитием дисфагии, в этой группе пациентов очень легко пропустить дисфагию и/или аспирацию, которые на самом деле вызваны другими причинами. В послеоперационном периоде важно попытаться предсказать ожидаемую выраженность дисфагии.

Если симптомы оказываются гораздо тяжелее, чем ожидалось, следует провести более подробную диагностику для исключения других возможных причин дисфагии (инсульт, опухоли пищевода, дивертикулы, стриктуры, ахалазия).

б) Обследование при дисфагии после лечения рака головы и шеи. Фибротические и некротические процессы, которые развиваются в тканях после воздействия радиации, представляют особую сложность, поскольку надежных методов восстановления поврежденных тканей не существует. Повреждение тканей ведет к осложнениям в ротоглоточной области, развиваются ксеростомия, некроз, мукозит, стриктуры. Терапевтические дозы радиации могут необратимо повреждать слюнные железы, приводя к стойкому снижению секреции слюны.

Пациенты жалуются, что болюс, состоящий из сухой пищи, например, хлеб или печенье, застревает в горле, поэтому им приходится запивать его большим количеством воды. Мукозит, проявляющийся раздражением и изъязвлением слизистой полости рта, также является частым осложнением лучевой терапии. Пациентам рекомендуется ухаживать за полостью рта, избегать приема острых и раздражающих продуктов. И хотя ксеростомия и мукозит встречаются у пациентов с дисфагией очень часто, сами по себе они не вызывают замедления продвижения болюса; выраженная дисфагия обычно отмечается при одновременном сочетании ксеростомии, мукозита, выраженных нарушений анатомии и нервно-мышечных соединений.

Одним из возможных анатомических изменений является образование стриктур, которые физически препятствуют продвижению болюса по глотке и пищеводу. Обычно при стриктурах эффективной оказывается дилатация пищевода, которую можно проводить либо бужами, либо с использованием специальных баллонов. В случаях полного стеноза может применяться двойная эндоскопическая методика «стыковки», когда гибкий эндоскоп ретроградно заводится в пищевод пациента через гастрострому, а второй заводится через рот. Для дилатации в таком случае требуется флюороскопический контроль.

Фазы акта глотания

В самых тяжелых случаях дисфагии происходит нарушение нервно-мышечной передачи, ослабляя защитные механизмы, которые должны активироваться во время глотка. Например, смещение гортани вверх и вперед является ключевым фактором в открытии верхнего пищеводного сфинктера, также это действие требуется для защиты гортани от аспирации. У многих пациентов после лучевой терапии развивается выраженный фиброз мышц, крепящихся к подъязычной кости (например, щитоподъязычных), в результате чего их функция нарушается, подъема гортани при глотке не происходит, развиваются аспирация и скопление болюса в грушевидных синусах.

Несмотря на попытки лечения «неподвижной гортани» путем применения стимуляторов нервно-мышечной передачи, магнитных устройств и выполнение операций по изменению положения гортани, на сегодняшний день лечения при данной проблеме не существует. Стандартом остается активное лечение у фонопеда. Существует мнение, что начинать выполнять глотательные упражнения стоит на самых ранних этапах лучевой терапии, пока фиброз еще не развился окончательно. Наконец, помимо нарушения двигательной активности, у пациентов часто страдает и чувствительность гортани и гортаноглотки.

В результате у них пропадает кашлевой рефлекс и развивается «скрытая» аспирация. Обучение технике «надскладочного глотка» позволяет несколько уменьшить аспирацию и помочь пациентам начать принимать пищу, но при этом сохраняется очень высокий риск развития аспирационной пневмонии и пневмонита, поскольку рефлекторный кашель, необходимый для санации дыхательных путей от секрета и рефлюкса, отсутствует. В случаях тяжелой аспирации пациентам может выполняться трахеопищеводное разобщение, ларинготрахеальное разобщение или ларингэктомия.

Выбор точных методов визуализации, включая рентгенографию с барием и FEES, является ключевым моментом в лечении таких пациентов. Рентгенография с барием позволяет более точно оценить локализацию проблемного участка. FEES помогает оценить состояние двигательной функции мышц и визуализировать анатомические нарушения, способствующие дисфагии; эти данные могут оказаться полезными при планировании оперативного лечения.

Мультифакторная дисфагия при раке головы и шеи
Мультифакториальная дисфагия у пациента со злокачественной опухолью головы и шеи. Изображения FEES пациента, которому проводилась лучевая терапия по поводу опухоли корня языка.
У пациента нарушена чувствительность гортани, при глотании гортань не смещается вверх.
(а) Голосовые складки подвижны.
(б) С помощью разбавленного яблочного сока удалось обнаружить скопление болюса в валлекулах. Имеются признаки «немой» аспирации (стрелка).
(в) Болюс (печенье) попадает в гортань.
(г) После того, как пациенту были даны инструкции, он смог свести голосовые складки, наклонил подбородок и совершил несколько форсированных глотков. Пищевой комок продвинулся без аспирации.

в) Лечение нарушения глотания при опухоли головы и шеи. Как уже говорилось выше, крайне важно выполнять глотательные упражнения и применять позиционные методики. Если риск развития дисфагии после лечения очень высок, глотательные упражнения следует начинать как можно раньше. Осмотр фонопеда до вмешательства онколога помогает выиграть время, необходимое для планирования реабилитации и разработки нужных компенсаторных механизмов. Также ранний осмотр позволяет оценить исходное состояние функции гортаноглотки,что может быть полезно для планирования такой операции, влияние которой на глотание будет минимально. Если проходящий курс лучевой или химиолучевой терапии пациент начинает отмечать жалобы на глотание еще в самом начале лечения, откладывать встречу с фонопедом нельзя.

Пациент вместе со специалистом должен приспособиться к формирующемуся фиброзу, работать над поддержанием силы и координации мышц.

Помимо операций, описанных в статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта), эффективными могут оказаться некоторые аугментационные процедуры, направленные на минимизацию образовавшегося анатомического дефекта. Например, если у пациента с раком ротоглотки после лечения развилась небно-глоточная недостаточность, эффективным будет установка небного импланта и/или фарингопластика. При крупных дефектах корня языка, в которых скапливается слюна, может проводиться аугментация данной области жировой тканью. Также аугментационные методики могут использоваться у пациентов с параличом голосовых складок или послеоперационным дефектом голосовых складок.

При небольших нарушениях смыкания голосовой щели обычно достаточно инъекций жировой ткани, при крупных дефектах требуется реконструкция при помощи мышечных лоскутов. Проводить стандартную медиализационную ларингопластику с синтетическими имплантатами нужно крайне осторожно, поскольку у этой группы пациентов резко повышен риск плохого заживления раны и формирования гортанно-кожных фистул.

Особенности дефекта очень сильно зависят от локализации и размера опухоли, соответственно, лечение должно быть крайне индивидуальным. Идеальной является ситуация, в которой врач совместно с фонопедом трудятся над тем, чтобы максимально восстановить пациенту его глотание и сформировать у него реалистичные представления о будущей жизни.

Варианты нарушения глотания (дисфагии)
Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.

г) Ключевые моменты:

• Чувствительность и специфичность видеофлюороскопии с барием и энодскопической оценки состояния глотания (FEES) значительно выше, чем у более простых методов диагностики аспирации. Особенно это касается «скрытой» аспирации (отсутствие спонтанного кашлевого рефлекса).

• Нехирургическим методом релаксации верхнего пищеводного сфинктера является применение ботулотоксина. При первичной дисфункции сфинктера эта техника дает очень хорошие результаты.

• Поскольку считается, что дисфункция перстнеглоточной мышцы является одним из ключевых факторов образования дивертикула Ценкера, миотомия этой мышцы должна являться частью любой операции, направленной на устранение дивертикула.

• У пациентов, у которых предполагается нейрогенная природа дисфагии, инструментом скрининга аспирации является FEES. Тем не менее, золотым стандартом диагностики все еще остается видеофлюороскопия с барием, которая, в отличие от FEES, позволяет непосредственно визуализировать ротовую стадию глотания, начало глотательного рефлекса и прохождение болюса по глотке.

• Если риск развития дисфагии после лечения опухоли головы или шеи очень высок, стоит начать выполнять глотательные упражнения как можно раньше. Осмотр фонопеда до вмешательства онколога помогает выиграть время, необходимое для планирования реабилитации и разработки нужных компенсаторных механизмов.

- Также рекомендуем "Причины, диагностика и лечение воспаления трахеи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Оглавление темы "Заболевания трахеи":
  1. Диагностика и лечение нарушения глотания при дивертикуле Ценкера
  2. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии
  3. Диагностика и лечение нарушения глотания после лечения опухоли головы, шеи
  4. Причины, диагностика и лечение воспаления трахеи
  5. Новообразования трахеи при системных болезнях
  6. Причины и симптомы доброкачественных опухолей трахеи
  7. Причины, симптомы и лечение злокачественных опухолей трахеи
  8. Показания для трахеобронхоскопии (бронхоскопии) и инструменты для нее
  9. Этапы, методика жесткой бронхоскопии и гибкой трахеобронхоскопии
  10. Риски и осложнения бронхоскопии (трахеобронхоскопии)
Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.