Этапы, методика жесткой бронхоскопии и гибкой трахеобронхоскопии
а) Этапы и методика жесткой бронхоскопии. У взрослых пациентов чаще всего используется общая анестезия, сначала пациента вентилируют через маску. Альтернативой может быть спонтанная вентиляция, чаще всего у детей. Для лучшей визуализации гортани пациента укладывают в «позу нюхальщика» (вытянуть голову при согнутой шее). Если в ходе манипуляции потребуется доступ к трахее или бронхам, положение пациента можно изменить.
Операционный стол разворачивается к хирургу, тот садится у изголовья пациента и держит дыхательную маску. Затем на верхние зубы устанавливаются протекторы (при их отсутствии десны прикрываются марлей). Основной рукой врач заводит бронхоскоп, а неосновной держит открытым рот и фиксирует инструмент. Для того, чтобы при ларингоскопии можно было приподнять корень языка и надгортанник, срез бронхоскопа должен быть направлен кпереди (нейтральное положение).
Для того, чтобы избежать травмы голосовых складок, при их прохождении бронхоскоп нужно повернуть на 90°. При использовании данной методики могут возникнуть сложности с визуализацией голосовой щели. В качестве альтернативной методики бронхоскоп можно завести за голосовую щель через прямой или изогнутый анестезиологический ларингоскоп, который хирург держит в неосновной руке. После того, как врач убедился в том, что бронхоскоп установлен правильно, клинок ларингоскопа выводится. При использовании обеих методик в бронхоскоп может быть установлен эндоскоп Hopkins, чтобы изображение выводилось сразу на монитор.
После того, как бронхоскоп заведен в трахею, анестезиологическая бригада может подключить к его проксимальному порту наркозный аппарат и продолжить вентиляцию пациента через бронхоскоп. Стандартная вентиляция с положительным давлением может быть невозможной в двух случаях: когда бронхоскоп нужно часто вынимать, либо когда патологический процесс расположен в верхних отделах трахеи, в результате чего вентиляционный порт бронхоскопа оказывается расположен выше, чем голосовые складки. В таких случаях можно применить высокочастотную вентиляцию: либо через бронхоскоп, либо через катетер, заведенный рядом с ним.
Для того, чтобы получить доступ к дистальным бронхам, часто приходится менять положение шеи пациента. В таких случаях голову нужно повернуть таким образом, чтобы ухо пациента было приближено к противоположному плечу. В последние годы гибкая бронхоскопия практически полностью вытеснила жесткую, тем не менее, последняя все еще остается предпочтительной для удаления инородных тел, особенно острых. Поскольку жесткий бронхоскоп имеет широкий просвет и металлические стенки, через него можно безопасно вывести и инструмент, и инородное тело, не травмировав по пути окружающие ткани.
При проведении жесткой бронхоскопии полость рта,
голосовая щель и трахея должны располагаться на одной оси.
Шея согнута, голова разогнута.
Ригидная бронхоскопия:
а Бронхоскоп: 1 - насадка для анестезии; 2 - источник света; 3 - сменное окно; 4 - специальные боковые трубки для струйной вентиляции легких; 5 - датчик для определения содержания С02.
б Длинные щипцы с вмонтированным телескопом (оптические щипцы).
в Специальные микрощипцы для бронхоскопии.
б) Этапы и методика гибкой бронхоскопии (трахеобронхоскопии). Провести гибкую бронхоскопию можно в абсолютно разных условиях и с разной глубиной седации. Выполнение допустимо в амбулаторных условиях без седации вообще, с использованием только местных анестетиков; в условиях седации с сохранением сознания с добавлением местных анестетиков; либо под общей анестезией через эндотрахеальную трубку.
Гибким эндоскопом, заведенным через нос, достаточно легко манипулировать в подскладочном пространстве, трахее и бронхах, причем сделать это можно в амбулаторных условиях. При отсутствии седации пациент должен находиться в сидячем положении. Если у пациента не наложена трахеостома, через небулайзер подается 4% раствор лидокаина. В это же время в полость носа вводятся тампоны с местным анестетиком и сосудосуживающим препаратом. Хирург встает лицом к пациенту и заводит бронхоскоп через более широкую половину носа.
Гортань осматривается на предмет дополнительных образований, оценивается подвижность голосовых складок, наличие стеноза. Если чувствительность гортани не допускает продолжения процедуры, через рабочий канал эндоскопа голосовые складки орошаются 4% лидокаином. При наличии трахеостомы орошать лидокаином нижние дыхательные пути можно и через рабочий порт эндоскопа, и через саму трахеостому. Если в кабинете отсутствует небулайзер, а в эндоскопе нет рабочего порта, лидокаин можно ввести в дыхательные пути посредством чрескожной инъекции.
Спровоцированный этим кашель приводит к распылению препарата по дыхательным путям. Также лидокаин можно ввести через рот при помощи канюли Abraham. Медленное и последовательное применение анестетика необходимо для того, чтобы облегчить ощущения пациента от процедуры, позволить хирургу тщательно осмотреть все интересующие анатомические области и совершить требуемые манипуляции.
Если требуется осмотреть не только главные бронхи, но и более мелкие, бронхоскопию лучше проводить с седацией в условиях эндоскопического отделения. Пациент находится в лежачем положении. Для того, чтобы уменьшить необходимость в седативных препаратах и обеспечить адекватное дыхание, гортань и трахею также нужно оросить местными анестетиками. Эндоскопист находится у изголовья кровати.
Вне зависимости от того, проводится ли процедура под местной анестезией амбулаторно или с седацией в отделении, врач всегда должен не забывать о правильной переднезадней и латеральной ориентации. Общая анестезия применяется в случаях, если пациент не может перенести процедуру из-за повышенной тревожности или выраженного рвотного рефлекса, а также в тех случаях, когда хирургу нужно совершить какое-то точное движение, которому будет мешать наличие спонтанного дыхания.
