Оценка нехарактерных движений глаз - тест взгляда, позиционный тест
а) Тест взгляда. Этот тест является ценным в обнаружении нистагма, который происходит без вестибулярной стимуляции. Он может выявить расстройства вестибулярного и невестибулярного происхождения в ЦНС, врожденный нистагм или спонтанный нистагм периферического вестибулярного происхождения. Тест отличает нистагм, вызываемый взором, недостаточно сопряженный, возобновляющийся и спонтанный.
Тест взгляда проводится путем записи движений глаз сначала в исходном положении, а затем во время фиксирования взгляда на цели на 30° вправо, влево, выше и ниже центра положения. Каждая позиция должна проводиться по крайней мере 30 секунд. Некоторые эксперты также пытаются контролировать движения глаз в этих отводящих позициях (с визуальной фиксацией), но результаты часто трудно интерпретировать. Молодые, здоровые люди редко имеют какой-либо нистагм при фиксации взгляда в любой из этих позиций, но многие пожилые люди демонстрируют нистагм в крайнем отведении взгляда. Этот нистагм обычно малозаметный, с центростремительной медленной фазой и равной интенсивности при отведении вправо и влево.
Спонтанный вестибулярный нистагм возникает, когда существует дисбаланс в тоническом входе из лабиринта на левой и правой стороне. Он типичен при одностороннем поражении вестибулярного анализатора и обычно направлен от стороны, где есть вестибулярная гипофункция. Часто это лучше оценить в ходе позиционных тестов с визуальной фиксацией и помещением человека (в темноту или на свет с использованием линз Френзеля). Такой нистагм проявляется на ЭНГ как чисто горизонтальный, потому что ЭНГ нечувствительна к ротаторному компоненту; однако на самом деле это ротаторно-горизонтальный нистагм. Интенсивность спонтанного нистагма может меняться с изменением направления пристального взгляда, будучи сильнее, при взоре в направлении нистагма (закон Александра). Спонтанный нистагм, который не уменьшается (или увеличивается) при фиксации взгляда предполагает центральное поражение. Оптокинетический нистагм обычно является результатом медуллярного поражения, которое включает вертикальные вестибулярные пути. Leigh и Zee, описали другие виды центрального нистагма, наблюдающиеся в тесте пристального взгляда и ЭНГ, многие из них проиллюстрированы Barber и Stockwell.
Нистагм, вызванный пристальным взглядом (нистагм, вызываемый при отведении взгляда от основной позиции), может быть побочным эффектом различных лекарств, в том числе противосудорожных и седативных препаратов, а также алкоголя. Это может также произойти при таких разнообразных состояниях как миастения, рассеянный склероз и мозжечковая атрофия. Дисконьюгата нистагма обычно присутствует при поражении медиальной продольной связки, например, интернуклеарной офтальмоплегии.
б) Позиционный тест. Целью позиционного тестирования является определение, вызовет ли изменение положения головы нистагм или произойдет изменение вестибулярного нистагма. Нистагм, вызванный позиционными тестами, называется позиционным нистагмом (или статический позиционный нистагм), его дифференцируют с пароксизмальным или позиционным нистагмом при маневре Дикса-Халпайка. В ходе испытаний позиционные движения глаз пациента контролируются в четырех позициях: сидя, лежа, голова вправо (правое ухо вниз) и голова влево (левое ухо вниз). Если нистагм появляется или модифицируется в одной из последних двух позиций, пациент снова проходит испытания лежа на этой стороне, чтобы определить, вызван ли эффект от вращения шеи. Движения глаз контролируются в каждой позиции около 20 секунд, как при фиксации взгляда (открыть глаза и фиксировать на целевом визуальном объекте по центру) и без фиксации взгляда. Большинство экспертов препятствуют фиксации и просто просят пациентов закрыть глаза, но закрытие глаз может тормозить нистагм. Лучшим методом является наблюдение за движениями глаз, открытых почти в полной темноте. Экзаменатор обычно просит пациента выполнять задания вызывающие умственную деятельность, например, сложные арифметические действия, поскольку тестирование с визуальной фиксацией не допускает стимулирования умственной активности, таким образом удается избежать подавления нистагма.
Позиционный нистагм может быть периодическим или постоянным, в отличие от нистагма положения, исчезающего после изменения положения головы. В обоих случаях, нистагм, индуцированный ампулопетальной стимуляцией пострадавшего канала больше, чем индуцированный ампулофугальной стимуляцией (второй закон Эвальда). Стойкий позиционный нистагм поддерживается, пока положение головы сохраняется и может отражать эффект изменения отолитовых влияний на центральные процессы, связанные с контролем ВОР. Как и позиционный нистагм, термины геотропический (пульсация к земле) и агеотропический могут использоваться для описания направления нистагма. Нистагм может быть в фиксированном направлении (биение в том же направлении при различных положениях головы) или изменять направление (изменение направления при различных позициях головы). Оба этих типа нистагма происходят наиболее часто при периферических вестибулярных расстройствах, но могут возникать и при центральном поражении. Периферический вестибулярный нистагм исчезает или уменьшается при визуальной фиксации. Таким образом, позиционный нистагм является ценным показателем дисфункции вестибулярной системы. Для локализации поражения должны использоваться другие признаки и клинические данные.
Спонтанный нистагм был определен как не меняющийся при смене положения головы и отличен от позиционного нистагма, изменяющегося при смене положения головы. При горизонтально-ротаторном вестибулярном нистагме, что хорошо заметно при одностороннем направлении вестибулярной гипофункции, иногда возможны изменения при переходе в положение сидя и часто возникают изменения при смене положения правым ухом вниз, на спине, и левым ухом вниз. Горизонтальный компонент спонтанного нистагма из-за одностороннего поражения вестибулярного аппарата может быть подавлен визуальной фиксацией, часто подавление является настолько сильным, что спонтанный нистагм не может быть идентифицирован экспертом. Подавление при слабой фиксации является предпосылкой к дисфункции ЦНС в пути, ответственном за закрытие ВОР.
Когда виден стойкий нистагм, важно расширять период наблюдения, по крайней мере, до двух минут, т.к. есть определенные типы изменения нистагма, например, (приобретенные) периодические чередования нистагма, со сменой направления примерно каждые две мин. Периодические чередования нистагма обычно вызваны поражением в ЦНС.
Маневр Дикса-Халпайка. Голова пациента сначала повернута налево. Затем пациента быстро укладывают в положение со свисающей головой.
Больные с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением обычно демонстрируют геотропический, торсионный нистагм с пораженным ухом внизу.
Линзы Френцеля используются для предотвращения фиксации подавления. Испытание повторяется на противоположной стороне.
Электронистагмография: горизонтальные и вертикальные компоненты нистагма,
зафиксированные при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении.
в) Позиционные тесты. Наиболее часто используемым тестом для позиционного нистагма является маневр Дикса-Халпайка. При этом тесте пациент подвергается двум быстрым движениям, находясь в положении сидя. С головой, повернутой под углом 45°, пациента быстро укладывают на спину, свесив (сохраняющую поворот) голову с края стола. Врач держит голову пациента в таком положении по крайней мере 20 секунд и наблюдает за нистагмом. Отмечаются продолжительность и направление любого нистагма. Затем пациента возвращают в положение сидя и наблюдают наличие любого нистагма при движении глаз. Процедуру повторяют с поворотом головы на 45° в другую сторону.
Во время обратного движения маневр Дикса-Халпайка обычно индуцирует краткосрочный нистагм, обусловленный ВОР, вызываемый движениями головы; однако после того, как голова была свешена, в норме нистагм не появляется. У больных с ДППГ отображается всплеск интенсивного нистагма — пароксизмальный позиционный нистагм, являющийся отличительной чертой расстройства. Нистагм при ДППГ обычно начинается после 10-20 сек при размещения головы пациента в позиции Дикса-Халпайка и прекращается через 15-45 секунд. По этой причине ДППГ часто называют позиционным нистагмом. Пароксизмальный позиционный нистагм можно легко оценить визуально, наблюдая за открытыми глазами пациента или, еще лучше, у пациента с линзами Френзеля в затемненной комнате. В случае ДППГ, затрагивающего задний полукружный канал, врач видит при вращении вертикальный нистагм (биение при вращении во время быстрой фазы, которое наблюдают как движение от внутреннего угла глаза в сторону уха). Для документирования ответа может быть выполнена электронистагмография. Однако следует отметить, что при традиционной электронистагмографии записывают только горизонтальные и вертикальные движения (и невращательные движения глаз); таким образом, результаты при стандартной электроокулографии при ДППГ могут плохо поддаваться интерпретации и вводить в заблуждение. Горизонтальный компонент нистагма от заднего канала при ДППГ, записанный при электроокулографии обычно имеет быструю фазу в направлении от расположенного внизу уха, а вертикальный компонент неизменно имеет пульсирующую быструю фазу. Запись ЭНГ кажется парадоксальной по сравнению с наблюдаемым нистагмом с пульсацией по направлению к земле; однако этот парадокс возникает потому, что вращательный компонент нистагма не может быть записан при стандартной ЭНГ. Пароксизмальный позиционный нистагм указывает на изменения в направлении по отношению к положению пациента. Элемент вращения является более заметным во время взгляда к нижерасположенному уху, тогда как вертикальный компонент является более заметным при взгляде в сторону вышерасположенного уха, когда пациент находится в положении Дикса-Халпайка. Обычно движение глаз принято описывать с фиксированным взглядом в качестве точки отсчета, что объясняет, почему направление нистагма меняется в зависимости от положения глаз. При описании относительно плоскости канала нистагм сохраняет одинаковое направление с плоскостью заднего канала независимо от позиции глаз.
Позиционный нистагм имеет четыре отличительные особенности:
1. Задержка начала. Обычно нистагм начинается спустя некоторое время (минимум 2-20 секунд), после того как голова пациента свешивается вниз.
2. Он всегда носит временный характер, т. е. быстро наращивает интенсивность и, медленно стихает, и наконец исчезает (обычно в течение 45 секунд), когда голова остается в том же положении.
3. Он всегда сопровождается головокружением, обычно интенсивным, совпадающим по времени с нистагмом.
4. Он быстро истощается, т.е. постепенно уменьшается в интенсивности с повторением маневра Дикса-Халпайка. Отсутствие ответа с неоднократным маневром Дикса-Халпайка во многих случаях вызывается отолитами, переходящими из заднего канала.
Маневр Дикса-Халпайка иногда провоцирует другие виды нистагма, например, направленный вниз нистагм, который усугубляется, когда пациент перемещается в положение со свешенной головой. Если направленный вниз нистагм умеренный, он может быть упущен при выполнении позиционных тестов и наблюдается в первый раз при маневре Дикса-Халпайка. Он обычно не сопровождается головокружением. Редко возникают другие виды нистагма, как правило, происходящие от ЦНС, и провоцирующиеся маневром Дикса-Халпайка.
Недостатком маневра Дикса-Халпайка является невозможность его выполнения пациентам с заболеванием шейного отдела позвоночника, ограничивающим вытяжение шеи, или нарушениях, исключающих быстрое перемещение пациента в положение со свешенной головой. У этих пациентов можно выполнять наклон при маневре Bojrab-Calvert. Старший автор использует эту технику уже более 14 лет как основной метод у пожилых пациентов или больных со значительными нарушениями шейного отдела. Этот маневр позволяет такое же позиционирование заднего полукружного канала как при маневре Дикса-Халпайка, но без свешивания головы.
Маневр Bojrab-Calvert начинают с пациентом, сидящим лицом к врачу. Голову поворачивают на 45° вправо, чтобы ушная раковина была перпендикулярно поверхности стола. Врач удерживает голову в этом положении, пока пациент быстро опускает голову на свое плечо, опираясь на стол. Эта позиция сохраняется, по крайней мере, 20 секунд, в это время контролируют движения глаз. Затем пациент возвращается в положение сидя. Если нистагм выявлен, повторяют маневр, чтобы определить, является ли это быстро исчезающим нистагмом. Маневр проводится с контралатеральной стороны. Как при маневре Дикса-Халпайка, ухо считается пораженным с той стороны, где вызван нистагм.
Боковые полукружные каналы при ДППГ часто могут быть задействованы при маневре Дикса-Халпайка; однако более эффективно его проведении при положении пациентав лежа, когда после быстрого поворота головы правым ухом вниз онае удерживается в таком положении, по крайней мере, в течении 30 секунд (или, если нистагм спровоцировали, нескольких минут). Затем голова пациента медленно возвращается в прежнее положение; наконец, голова быстро переводится в позицию с левым ухом внизу с удержанием минимум в течении 30 секунд (или, если нистагм спровоцировали, нескольких минут). У больных с ДППГ в боковом канале этот маневр провоцирует горизонтальный нистагм (Baloh и соавт). Нистагм бокового канала при ДППГ (1) геотропический (биение вправо в положении правого уха снизу и биение влево в положении левого уха снизу), часто с последующим агеотропическим вторичным нистагмом; (2) сильнее, когда пораженное ухо внизу; (3) преходящий (но более стойкий, чем при ответе заднего канала при ДППГ); (4) в сопровождении головокружения, обычно интенсивным, в течение того же времени, что и ответ; (5) без отсрочки начала и (6) не быстро исчезающий.
Маневр Bojrab-Calvert для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения.
Этот метод полезен при оценке позиционирования нистагма у пожилых или других лиц, которые не способны перенести вытяжение шеи при маневре Дикса-Халпайка.
