Электронистагмография (ЭНГ), электроокулография (ЭОГ) в оценке вестибулярного аппарата
Вестибулярное тестирование является важным инструментом в оценке и ведении пациентов с головокружением. Оценка головокружения у постели больного с тщательным сбором анамнеза и тщательным неврологическим обследованием имеет решающее значение в установлении точного клинического диагноза. Мы не считаем, что вестибулярное тестирование должно использоваться в качестве одиночного, одноразового теста при головокружении.
Вестибулярное тестирование может помочь в установлении диагноза, определении стороны или места поражения, определении стадии болезни, состояния пациента после лечения, а также в выборе вариантов терапии. Поэтому мы считаем необходимым глубокое понимание того, как эти испытания проводятся и интерпретируются, и как они используются в сочетании с другими клиническими данными.
Несмотря на то, что данные клинического обследования обеспечивают информацию о состоянии вестибулярной системы, основными ограничениями являются невозможность проведения количественных ответов и наблюдение за ходом болезни у пациентов с головокружением. Использование методов лабораторных исследований вестибулярного аппарата приводится в таблице ниже.
Современные технологии для оценки вестибулярного аппарата включают электронистагмографию (ЭНГ), вращательные тесты, компьютеризированную динамическую постурографию (КДП) и вестибулярно-вызванный миогенный потенциал (ВВМП). В первых двух методах оценки вестибулярного аппарата проверяется вестибулоокулярное взаимодействие или вестибулоокулярный рефлекс (ВОР). Динамическая постурография служит для проверки постуральной стабильности и дает информацию о вестибулоспинальных рефлексах (ВСР).
Тестирование ВВМЗП оценивает внутреннее ухо, вестибулярную функцию через ВСР с использованием слуховой стимуляции. Мы обсудим, как выполняется каждая проба, какую дает информацию, и дадим рекомендации по их использованию в различных клинических ситуациях.
Использование вестибулярных лабораторий:
1. Помощь в постановке диагноза
2. Расположение—центральное по сравнению с периферическим поражением
3. Латерализация
4. Документация
5. Оказание помощи в выработке плана лечения
6. Помощь при долгосрочном ведении
а) Электронистагмография. Электронистагмография является наиболее часто используемым методом лабораторной оценки вестибулярной системы. Исследование состоит из набора тестов, которые все вместе называются ЭНГ. Вестибулярная и зрительная системы связаны через ВОР, таким образом, у пациентов с периферическими и/или центральными вестибулярными расстройствами часто наблюдаются аномальные движения глаз, которые могут быть измерены и записаны.
Электронистагмография оценивает наличие лабиринтной дисфункции, степень дисфункции и конкретные сведения о каждом ухе отдельно (т.е. латерализацию дисфункции). В настоящее время существуют различные методы для записи движения глаз: электрические потенциалы (ЭНГ или электроокулография, ЭОГ), магнитные потенциалы (поисковых катушек), видеокамеры (видео ЭНГ или ВНГ) и методы с использованием инфракрасного излучения.
Корнеоретинальный потенциал. Наиболее часто используемая технология (ЭОГ) определяется наличием устойчивого потенциала постоянного тока, который называется корнеоретинальный потенциал (КРП), между роговицей и сетчаткой. Эти потенциалы создают электрическое поле на передней части головы, которая вращается при вращении глаз. КРП вырабатывается метаболической активностью сетчатки пигментного эпителия.
Сетчатка отрицательно заряжена по отношению к роговице, таким образом, при наложении электродов на кожу между ними может быть измерен электрический потенциал. При взоре прямо (основной взгляд) средний потенциал, измеряемый на роговице, составляет около 1 мВ. При движении глаз возможны изменения по отношению к электродам на коже. Таким образом, различия в электрическом потенциале измеряют и отражают движения глаз.
Вращение этого электрического поля приводит к примерно линейному изменению напряжения между электродами, прикрепленными на коже по обе стороны от глаз. Горизонтальное положение глаз контролируется электродами, расположенными на висках; вертикальное положение глаз контролируется электродами, расположенными выше и ниже глаз. Следует отметить, что обнаружить ротаторный нистагм при традиционной электроокулографии достаточно трудно, так как вращение глазами вокруг оси не влияет на изменения в КРП.
Лучшим методом для записи вращательных движений глаз являются поисковые катушки или видео/инфракрасные методы.
Электроокулография (ЭОГ).
Роговица заряжена положительно в отличии от сетчатки, в результате между ними формируется электрический потенциал зарядов.
Электроды закрепляют вокруг глаз, что при вращении глаз приводит к приближению роговицы к одному электроду, а отрицательно заряженной сетчатки к другому.
Электроокулография (ЭОГ) основана на разнице относительного напряжения. По соглашению, движение глаз вправо записывается на электронистагмограмму (ЭНГ) как смещение кверху.
б) Электронистагмографическая запись. Электронистагмографические результаты ранее записывались на ленточный самописец, в котором время откладывается по горизонтальной оси, а движения глаз записывают на вертикальной оси. Теперь записи выполняются на компьютере. По соглашению, движение глаз вправо записывают как смещение вверх, и движение глаз влево отображается как смещение вниз.
Когда впервые было разработано ЭНГ тестирование, результаты высчитывали вручную по данным дорожки. Последние методы компьютеризированного анализа ЭНГ были значительно улучшены, позволяя эффективно хранить и легко извлекать данные движения и устраняя резкие и смазанные полосы диаграммы записей. Кроме того, компьютеризированная ЭНГ позволяет производить быстрый и сложный анализ саккад, отслеживание и анализ калорических тестов, что не могло быть выполнено с ленты диаграммы.
Видеоокулография и другие методы. Были разработаны и другие методы для записи движения глаз, но они доступны не во всех ЭНГ лабораториях. Эти альтернативные методы оценки движения глаз включают видеонистагмографию (ВНГ), магнитные устройства склеры для поиска катушки и инфракрасные устройства записи.
Одной из современных тенденций является использование во многих вестибулярных лабораториях видеозаписи нистагмографии. Видеонистагмография является компьютерной системой для тестирования движения глаз. Этот метод записывает движения глаз с помощью цифровой видеотехнологии с использованием инфракрасной подсветки и высоких технологий защиты. Затем изображения отображаются на мониторе компьютера. Компьютерное программное обеспечение записывает и анализирует данные.
Эти изображения затем могут быть записаны на видеопленку. Техника ВНГ определяет положение глаз, обнаруживая зрачок и отслеживая его центр; внутренняя компьютерная программа снимает, измеряет и анализирует движение глаз, аналогично традиционной ЭНГ.
Техника ВНГ, позволяющая визуализацию и записи движений глаз, полезна для последующего изучения и обучения персонала и пациентов. Эти возможности особенно полезны при оценке пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) — одним из наиболее распространенных вестибулярных нарушений. Ви-деонистагмографические записи чисты, не колеблются, что улучшает точность анализа и оценку. Этот метод проще и быстрее, чем с помощью электродов, требуется только одна калибровка.
Существуют ограничения видеонистагмографии (ВНГ), которые заслуживают внимания. Испытательное оборудование является дорогим, некоторые пациенты со значительной клаустрофобией могут не перенести ощущение замкнутого пространства, поэтому возможны проблемы при тестировании пациентов с птозом, заслоняющими глаз ресницами или другими аномалиями.
Оборудование для видеонистагмографии.
Очки с видеокамерами, позволяющими записать движения глаз пациента для последующего просмотра и анализа.
Прямая визуализация глаз позволяет лучше документировать вращательный нистагм, чем традиционные системы на основе электроокулографии.
Метод поиска магнитной катушкой выполняется в переменном магнитном поле. Пациент надевает мягкие контактные линзы, в которые встроена катушка. Контактные линзы обеспечивают полное перекрытие, но без контакта с сетчаткой. Движение катушки проводят в переменном магнитном поле, что индуцирует очень небольшой ток в проводе (на основе закона Фарадея), этот сигнал может быть использован для измерения позиции глаз.
Метод обеспечивает очень точное определение положения глаз в трех измерениях, что позволяет очень быстро улавливать и записывать движения глаз (500-1000 раз в секунду). Эти характеристики являются основой техники, обеспечивающей наиболее точные измерения движений глаз. Основной недостаток техники поиска катушки — необходимость сложного комплекта лабораторного оборудования и опытного персонала. По этим причинам техника поиска катушки обычно ограничивается исследовательскими лабораториями.
Инфракрасная окулография основана на различных отражательных свойствах радужной оболочки по сравнению со склерой и тем фактом, что фотоэлементы глаза остаются неподвижными, а края радужки двигаются с глазом. В результате свет, воспринимаемый фотоэлементами, отличается в зависимости от положения глаз. Преимуществом этого метода является возможность прямого расчёта положения глаз в зависимости от времени.
Недостатки этого метода — массивное оборудование, несколько ограничивающее визуальную стимуляцию, и помехи со стороны век (например, мигание), что иногда затрудняет вертикальную запись.
в) Обычные компоненты электронистагмографии (ЭНГ). ЭНГ тест обычно состоит из трех групп тестов. Тесты принято выполнять систематически для оценки глазодвигательной и вестибулярной систем и их соответствующего взаимодействия. Процедуры предназначены для проверки каждой функции и обнаружения наличия патологического нистагма (спонтанный, пристальный взгляд, позиционный и позиционирование).
Первая группа тестов исследует визуальные глазодвигательные функции и оценивает невестибулярные движения глаз. Тест саккад обнаруживает скачкообразные расстройства глазодвигательной функции. Тест на слежение и тест оптокинетики необходимы для определения нарушений следящих движений глаз.
Вторая группа тестов исследует наличие неправильных движений глаз и связи с изменением положения головы. Тестирование взгляда оценивает ограничения движения глаз, стабильность взгляда, глазное дрожание, спонтанный нистагм и латентный нистагм. Позиционный тест определяет изменения нистагма при различных руководящих действиях. Маневр Дикса-Халпайка показывает позиционный нистагм.
Третья группа оценивает вестибуло-глазодвигательную функцию. Битермальный калорический тест четырьмя вливаниями является наиболее важным тестом ЭНГ и, прежде всего, определяет дисфункцию лабиринта или вестибулярного нерва (т.е. периферической вестибулярной системы).
