МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 

Методика и показатели вращательной пробы на кресле в норме (ВПК)

Вращательные тесты используют для оценки вестибулярной функции почти сто лет. Они предоставляют другой способ тестирования вестибулярных расстройств, влияющих на ВОР. Эти тесты можно классифицировать либо как пассивное вращение без движений между головой и телом, либо как активное, когда пациент вращает головой при неподвижном теле.

Вращательная проба в кресле

Вращательная проба в кресле (ВПК) является наиболее информативным тестом. Выполняется вращение, пациента сидящего в кресле, ось вращения вертикальная и проходит через центр головы, таким образом стимулируются только боковые полукружные каналы. Основание кресла соединено с управляемым компьютером серводвигателем, который определяет частоту вращения. Голова пациента расположена так, что боковые полукружные каналы находятся в плоскости вращения и удерживается таким образом, чтобы точно следовать за движением тела и кресла. Горизонтальные движения глаз мониторируются с помощью электроокулографии.

а) Контролируемые параметры. Вращательная проба в кресле может быть выполнена с использованием различных параметров, но обычно применяется медленное гармоническое ускорение. При этом пациент движется в соответствии с синусоидальной моделью вокруг вертикальной оси на различных частотах (начиная от 0,01-01,28 Гц). Точный тестовый протокол различается в разных лабораториях, но обычно используются частоты 0,01, 0,02, 0,04, 0,08, 0,16, 0,32 и 0,64 Гц, с пиком угловой скорости 50 град./сек. на каждой частоте. Пациент проходит несколько циклов на каждой частоте; скорость постепенно увеличивается, и кресло движется с синусоидальным гармоническим ускорением. Уровень стимула на вращающемся кресле гораздо больше, чем в калорическом тестировании, который обеспечивает стимул эквивалентный частотам 0,002-0,004 Гц.

Тест вращательного кресла
Оборудование для теста с вращающимся креслом.
Пациента усаживают так, чтобы горизонтальный полукружный канал находился в плоскости вращения.
Для мониторинга движений глаз используется электроокулография.

б) Компоненты теста вращающегося стула. Стимуляция при тесте на вращающемся кресле вызывает пульсацию нистагма вправо при движении пациента вправо и пульсацию нистагма влево при перемещении в левую сторону. После тестирования компьютер отличает сигнал положения глаз и удаляет быструю фазу нистагма, выделяя скорость медленной фазы глаз. Компьютер сравнивает скорость движения головы и скорость медленной фазы глаз, и вычисляет три параметра—фазу, усиление и симметрию — для каждой из тестовых частот.

- Прирост. Прирост определяется как скорость медленного движения глаз, деленное на скорость движения головы. Он служит показателем общего реагирования системы. Снижение прироста используется для определения общего уровня снижения функции у пациентов с двусторонними вестибулярными нарушениями.

- Угол сдвига фаз. Фазовый угол определяет временное отношение между скоростью глаз и скоростью головы и измеряется в градусах. Из трех параметров фазовый угол часто имеет наибольшее клиническое значение. В норме, благодаря вестибулоокулярному рефлексу движение головы вправо приводит к отклонению глаз влево. Если пациент вращается на низкой частоте в течении длительного периода времени, движение глаз фактически предшествует движениям головы. Увеличение быстрой фазы предполагает дисфункцию периферической вестибулярной системы, тогда как снижение фазы позволяет предположить поражение мозжечка.

- Симметрия. Симметрия означает соотношение скорости глаз вправо и влево в медленную фазу. Этот параметр дает информацию о наличии какого-либо смещения в системе, в пользу одного направления над другим. Причиной асимметрии может быть периферическая вестибулярная слабость на стороне большего компонента медленной фазы или поражения контралатерального лабиринта.

Взаимосвязь движений головы и глаз в течение нескольких циклов синусоидальных колебаний для нормального человека показана на рисунке ниже. При колебаниях низкой частоты у нормального индивидуума скорости медленной фазы глаз дают постепенно снижающийся прирост и уже не находятся точно в противофазе. Они, напротив, проявляют большее опережение по фазе, т. е. изменения скорости глаз в медленной фазе все более и более возникают раньше, чем изменения скорости головы. На рисунке ниже показано графическое изображение фазы, прироста и симметрии данных для нормы по всему спектру тестовых частот.

Тест медленного гармонического ускорения выявляет аномалии, главным образом на самых низких и самых высоких частотах. Низкие частоты выявляют аномальное опережение по фазе и уменьшение прироста. Высокие частоты показывают асимметрию.

По нашим данным аномалии при ВПК можно разделить на четыре категории:
(1) вестибулярное привыкание и асимметрия,
(2) вестибулярные привыкания,
(3) вестибулярный дефицит и
(4) вестибулярная асимметрия.

Тест вращательного кресла
Данные теста здорового человека, полученные на вращающемся кресле.
Частота колебаний в этом примере 0,16 Гц, в середине диапазона частоты теста.
Движения глаз на 180° несинхронны с движением головы.
Выявлен нистагм влево в медленной фазе при движении головы вправо и нистагм вправо в медленной фазе, при движении головы влево.

Вестибулярное привыкание и асимметрия — аномальное опережение по фазе низкой частоты и высокочастотная асимметрия (асимметрия всегда на стороне поражения) — чаще всего проявляется у больных с острой односторонней периферийной дисфункцией. Эти пациенты продемонстрировали наиболее серьезные отклонения. На рисунке ниже показаны результаты тестирования у пациентов, которые прошли испытания на медленном гармоническом ускорении вскоре после внезапного возникновения тяжелого головокружения. Электронистагмография, проведенная в то же время, что и ВПК, показала спонтанный нистагм с пульсацией влево, справа было отмечено сокращение калорических ответов.

Центральная вестибулярная система для повышения низкой частоты требует ответа вестибуло-окулярой системы. Потеря скорости хранения возможно представляет привыкание к сильной тонизирующей асимметрии при одностороннем периферическом вестибулярном нарушении. Потеря скорости хранения не является исключительной особенностью односторонних периферических вестибулярных поражений, так как они также рассматриваются в различных вестибулярных расстройствах периферической и центральной природы, и наблюдаются у здоровых людей после длительного вращения.

У данного пациента отмечалась также асимметрия вправо, т.е. направленный вправо нистагм в медленную фазу был сильнее, чем нистагм влево. При низкой частоте асимметрия была примерно равна скорости медленной фазы спонтанного нистагма с закрытыми глазами, но на высоких частотах асимметрия была больше, чем можно предположить при таком смещении. Эта дополнительная асимметрия считается связанной либо с насыщенностью тормозной реакции интактного лабиринта во время вращения в сторону повреждения, либо с асимметричной утратой аккумуляции скорости.

Вестибулярное привыкание является распространенным отклонением, выявляемым при тестировании на вращающемся кресле, и включает аномально большой сдвиг по фазе на низких частотах колебаний. Это часто наблюдается у пациентов с хроническим односторонним периферическим вестибулярным поражением. В качестве примера на рисунке ниже приведены данные пациента с правой вестибулярной шванномой.

Подобная модель ответа с аномальным сдвигом по фазе на низких частотах относится к наиболее распространенным отклонениям, выявляемых при тесте с медленным синусоидальным вращением. Stockwell указывает аномальный низкочастотный сдвиг по фазе как единственное отклонение при тесте с медленным гармоничным ускорением у 109 из 305 пациентов с головокружением. У 27 из этих пациентов (8 с диагнозом односторонней болезни Меньера и остальные с разными диагнозами) не демонстрировали отклонений на ЭНГ. У 55 из 305 пациентов выявилось одностороннее хроническое периферическое вестибулярное повреждение, т.е. значительная односторонняя калорическая слабость без выраженного спонтанного нистагма, и у большинства диагностированы либо болезнь Меньера, либо вестибулярная шваннома.

В таких случаях снижение вестибулярного калорического ответа почти всегда было выше 50%. Пациенты с односторонней калорической слабостью менее 50% в целом не имели отклонений от нормы сдвига фазы. Остальные 27 пациентов продемонстрировали разнообразные отклонения на ЭНГ, в основном связанные с дисфункцией ЦНС или комбинацией повреждений.

Третья патология, вестибулярный дефицит, встречается относительно редко. Тест с медленным гармоническим ускорением выявляет отклонения у пациентов с двусторонней утратой вестибулярной функции. Тест с вращающимся креслом обычно информативен в случаях двустороннего снижения или отсутствия калорического ответа. Если у этих пациентов снижены ответы и при тесте на вращающемся кресле, эти данные служат однозначным признаком двусторонней вестибулярной гипофункции.

В качестве примера на рисунке ниже приведены результаты пациента с двусторонним отсутствием калорического ответа неясной этиологии. Тестирование на вращающемся кресле подтверждает двустороннюю калорическую утрату. Пациент не был способен продемонстрировать отчетливый нистагм на всех частотах. Некоторые пациенты с двусторонним отсутствием калорического ответа демонстрируют отсутствующий или сниженный прирост на низких частотах колебаний, но при этом на высоких частотах прирост нормальный. Это показано на рисунке ниже, где у пациента с развившийся после курса гентамицина неустойчивостью наблюдается двустороннее отсутствие калорического ответа.

Baloh и соавт. сообщали, что рандомизированное клиническое исследование (тест на вращающемся кресле) часто демонстрирует нормальную вестибулярную функцию на высоких частотах, даже если не удается вызвать ответ от каждого уха орошениями ледяной водой. В таких случаях результаты калорической и вращательной пробы не противоречивы, поскольку калорический ответ является реакцией на низкочастотные стимулы и потому должен быть аналогичен ответам на вращательные тесты при низких частотах. Тем не менее, в других случаях тесты на вращающемся кресле дают нормальные ответы прироста на всех частотах, несмотря на отсутствие калорических ответов, что говорит о ложноположительном результате калорического теста.

Очевидно, что тест с медленным ускорением является предпочтительной процедурой при оценке пациентов с подозрением на двустороннюю утрату вестибулярной функции, потому что калорическая проба, даже с использованием ледяной воды, не позволит определить объем утраты и иногда дает ложноположительные результаты.

Вестибулярная асимметрия характеризуется асимметрией при высоких частотах. Она сходна с асимметрий на высоких частотах у пациентов с острыми односторонними периферическими поражениями, которые мы объясняем низким ответом центральных вестибулярных нейронов. Однако эти пациенты имеют хронические жалобы и не демонстрируют спонтанный нистагм и сдвиг фазы низких частот, как пациенты с острым периферическим поражением.

Мы подозреваем, что вестибулярная асимметрия отражает центральные вестибулярные расстройства, потому что многие пациенты показали четкое подтверждение сопутствующей дисфункции ЦНС, но мы не имеем достаточного количества данных, чтобы однозначно подтвердить клиническую значимость подобных выводов.

Тест вращательного кресла
Значения фазы, усиления и асимметрии по отношению к частоте колебаний у нормального человека.
Обратите внимание, что скорость сигнала глаз инвертируется в ходе анализа таким образом, что угол сдвига фаз на 180° выражается как фазовый угол в 0°.
Фазовый сдвиг постепенно увеличивается и усиление постепенно снижается по мере уменьшения частоты колебаний. Значения симметрии около нуля на всех частотах.
Тест вращательного кресла
Значения фазы, усиления и асимметрии по отношению к частоте колебаний у пациента с острыми периферическими вестибулярными нарушениями справа.
На более низких частотах колебаний этот пациент показывает постепенно большие значения, чем при нормальном смещении фазы.
Определяется асимметрия вправо. Такая модель ответа с аномальным низкочастотным сдвигом фазы и высокочастотной асимметрией обычно наблюдается у пациентов с острой односторонней вестибулярной потерей.
Асимметрия всегда направлена в сторону поражения.
Тест вращательного кресла
Значения фазы, усиления и асимметрии по отношению к частоте колебаний у пациента с хроническим периферическим вестибулярным повреждением слева (вестибулярная шваннома).
Электронистагмография выявила сильную калорическую слабость с правой стороны. Тест на вращающемся кресле с превышающим норму сдвигом фаз на низких частотах отражает нарушение аккумуляции скорости.
Эта утрата может быть устойчивой, сохраняясь в течение многих лет после вестибулярного нарушения, но почти всегда происходит восстановление.
Отсутствие тонической асимметрии у данного пациента иллюстрирует эффект вестибулярной компенсации.
При медленном развитии периферического вестибулярного нарушения компенсация может постепенно восстановить асиммметричный ввод, предотвращая головокружение и спонтанный нистагм, которые проявились бы в противном случае.
Даже при внезапном развитии поражения компенсация быстро восстанавливает тоническую асимметрию в течение нескольких дней.
Тест вращательного кресла
Значения фазы, усиления и асимметрии по отношению к частоте колебаний у пациента с двусторонним отсутствием калорических ответов,
показывающие отсутствие ответов на всех частотах колебаний. Данные фазы не выводились из-за низкого ответа прироста.
Тест вращательного кресла
Значения фазы, усиления и асимметрии по отношению к частоте колебаний у пациента
с двусторонним отсутствием калорических ответов с демонстрацией нормальных показателей прироста на высоких частотах.

в) Клинические показания для теста вращающегося кресла. Тест вращающегося кресла стимулирует обе периферические вестибулярные системы одновременно; тем не менее, это может быть полезно для определения места поражения при некоторых расстройствах. Если ЭНГ является нормальной и окуломоторные результаты являются нормальными или же наблюдаемые аномалии не повлияют на результаты при тестировании в кресле, ВПК используется для расширения оценки дисфункции периферической системы и статуса компенсации.

Если ЭНГ предполагает хорошо компенсированное состояние, несмотря на одностороннюю калорическую слабость и активную симптоматику, ВПК используют для расширения исследования компенсации у пациентов с известной стороной поражения и жалобами, предполагающими малую компенсацию. Наконец, при калорическом вливании ниже 12 град./сек с двух сторон, если калорическое вливание не может быть выполнено или когда результаты с двух ушей не могут сравниваться достоверно из-за анатомической вариабельности, ВПК используется для проверки присутствия и определения степени двусторонней слабости или исследования дальнейшей относительной реактивности периферического вестибулярного аппарата в каждом ухе.

И, наконец, ВПК может быть полезным при необходимости измерения исходных данных для наблюдения за естественным течением заболевания (например, возможной ранней болезни Меньера) или для оценки эффективности лечения (например, химической абляции).

Вестибулярный ауторотационный тест

Вестибулярный ауторотационный тест является активным ротационным тестом, в котором пациент активно качает головой из стороны в сторону с увеличением частоты. Датчик измерения угловой скорости закрепляется на надеваемой пациентом конструкции, движения глаз оценивают с помощью электроокулографии.

Преимуществами метода являются портативность устройства, относительная быстрота выполнения (18 сек) и возможность тестирования колебаний на высоких частотах (2-6 кГц) (при активном ВОР).

Ауторотационный тест
Оборудование для самовращения.
Портативный компьютер подключен к снабженному измерительным прибором ремню на голове, содержащему датчик скорости движения головы.
Активные колебания головы выполняются на частотах от 2 до 6 Гц.

- Также рекомендуем "Методика, показатели постурографии в норме и при болезни"

Оглавление темы "Обследование вестибулярного аппарата.":
  1. Электронистагмография (ЭНГ), электроокулография (ЭОГ) в оценке вестибулярного аппарата
  2. Оценка визуально-глазодвигательной функции - тест саккад, тест слежения и оптокинетический тест
  3. Оценка нехарактерных движений глаз - тест взгляда, позиционный тест
  4. Вестибуло-глазодвигательные тесты - битермальная калорическая проба
  5. Недостатки и ограничения электронистагмографии (ЭНГ)
  6. Методика и показатели вращательной пробы на кресле в норме (ВПК)
  7. Методика, показатели постурографии в норме и при болезни
  8. Методика, показатели вестибулярного теста вызванного миогенным потенциалом (ВВМП) в норме и при болезни
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: