Алгоритм обследования при шуме в ушах. Диагностика тиннитуса
а) Сбор анамнеза и объективный осмотр. Оценка ушного шума должна начинаться с довольно полного, но целенаправленного сбора анамнеза и объективных данных. Врач должен узнать о длительности, начале, тяжести, характере и интенсивности звука, пусковых факторах, облегчающих обстоятельствах и латерализации ушного шума. Также важно уточнить, является ли звук постоянным или преходящим, изменяется ли его характер, усугубляется ли в шумной обстановке или в тишине, и наличие сниженной чувствительности к звукам.
Полезной может оказаться детальная информация о предшествующем медикаментозном и хирургическом лечении, особое внимание следует уделить ото- и нейрохирургии, депрессии, тревоге, наследственности в отношении ушных болезней и снижения слуха.
Тщательное изучение принимаемых пациентом медикаментов, употребляемых растительных и диетических добавок, применяемых без назначения врача лекарств и рекреационных средств может иногда оказаться полезным для выявления веществ, вызывающих ушной шум.
Крайне важно оценить степень испытываемого дискомфорта и ограничения активности, которые вызывает у пациента ушной шум. Для того, чтобы помочь в этой оценке, Newman с соавт. составили заполняемую пациентами анкету, оценивающую вызванное ушным шумом ограничение активности (Tinnitus Handicap Inventory, THI). Также были разработаны другие опросники: опросник эффектов ушного шума (Tinnitus Effects Questionnaire), опросник накладываемых ушным шумом ограничений (Tinnitus Handicap Questionnaire), шкала тяжести ушного шума (Tinnitus Severity Scale) и опросник по способам преодоления ушного шума (Tinnitus Coping Style Questionnaire).
Недавно в результате продолжительного трехлетнего проекта был разработан новый опросник, функциональный индекс ушного шума (Tinnitus Functional Index), однако он пока не является общедоступным.
Объективный осмотр должен включать полное обследование головы и шеи. Также должны быть выполнены микроскопический осмотр ушей, пневматическая отоскопия, камертональные тесты и исследование функций черепно-мозговых нервов. Если пациент жалуется на пульсирующий шум (или соматический звук), врач должен выполнить аускультацию сосудистых шумов над слуховым проходом, в околоушной области и над шеей. Компрессия внутренней яремной вены также может вызвать усиление или ослабление воспринимаемого шума при некоторых сосудистых причинах тиннитуса в зависимости от этиологии.
б) Аудиометрия. Обследование также всегда должно включать тональную пороговою аудиометрию (воздушное и костное проведение), надпороговые тесты (дискомфортные уровни громкости) и речевую аудиометрию (распознавание слов) для оценки степени выраженности и функционального влияния снижения слуха. Также обычно оцениваются уровень ушного шума, громкость и пороги маскировки, хотя они и не оказывают влияния на постановку диагноза или выбор лечения.
Отоакустическая эмиссия на частоте продуктов искажения (ОАЭЧПИ) с высокочастотным разрешением является крайне полезной диагностической методикой, особенно в свете теории дискордантной дисфункции ушного шума. Частотный диапазон всех измерений может быть расширен в сторону более высоких частот, а именно, до 12,5 кГц для аудиометрии и до 10 кГц для ОАЭЧПИ.
в) Томография при нарушении слуха. При выборе дополнительных методик обследования, таких, как томография, необходимо руководствоваться данными, полученными при сборе анамнеза и объективном обследовании. Магнитно-резонансная томография с контрастированием гадолинием, может быть рекомендована в случаях обоснованного подозрения на вестибулярную шванному, например, при очевидной асимметрии по аудиограмме, нарушении восприятия и разборчивости речи или ослаблении акустического рефлекса.
Обратите внимание, что сам по себе ушной шум не служит индикатором вестибулярной шванномы, однако ее вероятность должна приниматься во внимание при выраженном одностороннем шуме. Пациентам с очень значительным снижением толерантности к звукам рекомендуется не выполнять исследования акустического рефлекса, а избрать тактику «выжидания и наблюдения», одновременно проводя лечение, направленное на уменьшение этих симптомов, и лишь затем выполнить МРТ, так как это довольно шумное исследование.
