а) Методы визуализации при опухоли носа. Для диагностики как доброкачественных, так и злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух используется сочетание компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). КТ является методом выбора при диагностике образований, вызывающих деструкцию лицевого скелета.
По рентгенологическим данным возможно примерное определение скорости роста опухоли. Медленнорастущие образования сдавливают кость, в результате чего та трансформируется и образует вокруг новообразования костную оболочку. Такая картина более характерна для доброкачественных опухолей, но медленнорастущие злокачественные образования могут давать сходную рентгенографическую картину.
Для злокачественных новообразований более характерен быстрый рост с разрушением костей черепа. МРТ способствует дифференциальной диагностике опухолей и лучше отображает разницу в плотности мягких тканей. Если КТ может продемонстрировать лишь затемнение пазух, МРТ помогает дифференцировать весь спектр возможных причин затемнения. Опухоль может блокировать соустья пазух и приводить к накоплению в них слизи.
МРТ эффективна в оценке степени распространения патологического процесса, что необходимо для составления плана лечения. В случае поражения основания черепа, для уточнения вовлечения в процесс кости, твердой мозговой оболочки и вещества мозга используют данные и КТ, и МРТ.
В последнее время совместно с КТ используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Их сочетание позволяет выявлять недиагностированные первичные опухолевые очаги, дифференцировать инфекционный процесс от опухолевого, как злокачественного, так и доброкачественного, проводить поиск регионарных и отдаленных метастазов для определения стадии заболевания, а также отслеживать состояние пациентов после лечения, выявляя рецидив опухоли или неполное удаление.
(а) КТ, фронтальная проекция: эстезионейробластома правого решетчатого лабиринта (стрелка).
(б) Фронтальная МРТ того же пациента. Стрелкой показано интракраниальное распространение опухоли,
которое не так явно визуализировалось на КТ.
ПЭТ-КТ 55-летней пациентки с аденокистозной карциномой правой гайморовой пазухи,
которая через глазницу распространяется к твердой мозговой оболочке средней черепной ямки.
Слева на аксиальной КТ через толщу опухоли продемонстрирована обширная деструкция костной ткани.
Сверху справа на ПЭТ-КТ определяется умеренное накопление опухолью меченой изотопом глюкозы,
которое отражает метаболическую активность опухоли и называется авидностью (измеряется как стандартизированный уровень накопления или SUV, standard uptake value).
При ПЭТ-КТ (снизу справа) визуализируется только первичный очаг опухоли.
б) Дифференциальный диагноз опухоли носа. Вторая группа неэпидермоидных эпителиальных опухолей развивается из поверхностного эпителия или любой структуры в его протоках. По гистологическому строению они могут подразделяться на протоковые и непротоковые. К первым относятся как доброкачественные новообразования, например, плеоморфная аденома и онкоцитома, так и злокачественные (аденоидная кистозная, мукоэпидермоидная, ацинозная или протоковая карциномы).
Ко вторым относятся различные виды аденокарцином, обонятельная нейробластома и железисто-плоскоклеточная карцинома. Также источником злокачественной опухоли могут стать меланоциты, расположенные в слизистом и подслизистом слоях полости носа и околоносовых пазух. Ранним признаком таких слизистых меланом могут быть рецидивирующие носовые кровотечения, они выглядят как черно-коричневые образования на слизистой оболочке, иногда вначале выглядящие изолированными.
Отдаленные метастазы встречаются очень часто, и уровень пятилетней выживаемости низок. Обонятельные нейробластомы, также известные как эстезионейробластомы, происходят из обонятельного эпителия. Они могут вызывать носовые кровотечения и затруднение носового дыхания, иногда они ограничены полостью носа, иногда прорастают в переднюю или среднюю черепную ямку.
(а) Аксиальная МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани у той же пациентки через гайморову пазуху.
МРТ позволяет максимально точно дифференцировать опухоль от окружающих тканей.
(б) Интраоперационная фотография, краниофациальное удаление опухоли. Стрелкой указан участок резекции решетчатого лабиринта,
который также является частью дна передней черепной ямки.
Для пластики дефекта основания черепа в большинстве случаев используется перикраниальный лоскут,
сформированный из надкостницы лобной кости и окружающих мягких тканей. PF — перикраниальный лоскут.
