МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Форум
 
Оглавление темы "Риносинусит.":
  1. Классификация риносинуситов (воспаления пазух носа)
  2. Этиология и патогенез острого риносинусита
  3. Этиология и патогенез хронического риносинусита
  4. Алгоритм обследования при риносинусите
  5. Лекарства для лечения риносинусита и методы операций
  6. Открытый доступ к верхнечелюстной пазухе при операции
  7. Открытый доступ к лобной пазухе при операции
  8. Эндоскопический доступ к пазухам носа через нос
  9. Осложнения операций на околоносовых пазухах

Эндоскопический доступ к пазухам носа через нос

В США одним из первых сторонников эндоназальных доступов стал Harris Mosher. Его изучение анатомии околоносовых пазух заложило базу для разработки эндоназальных методов этмоидэктомии и сфеноидотомии. Говард Лотроп описал обеспечение дренажа лобной пазухи в полость носа посредством комбинированного доступа: эндоназальное удаление дна пазухи сочеталось с ее вскрытием через переднюю стенку.

Выполнение подобных операций только с помощью налобного осветителя достаточно сложно и более рискованно, чем использование традиционных открытых доступов, поэтому даже ранние сторонники эндоназальных вмешательств впоследствии задумались о разумности их применения. В 1929 году Mosher охарактеризовал эндоназальную этмоидэктомию как «одну из самых простых операций для того, чтобы убить пациента». В течение последующих 40 лет мало кто из хирургов пользовался эндоназальными методами.

Только в начале 80-ых годов Wigand в Германии и Messerklinger в Австрии модифицировали эндоназальные операции таким образом, что стало возможным их безопасное, пусть и не всегда технически простое, выполнение под контролем эндоскопа. Wigand начинал операцию с резекции средней носовой раковины, используя эндоскоп или налобный осветитель, чтобы получить доступ к задним решетчатым клеткам и клиновидной пазухе. Он идентифицировал соустье клиновидной пазухи, удалял ее переднюю стенку и затем выполнял полную этмоидэктомию.

Операция выполнялась с использованием эндоскопов, а этмоидэктомия выполнялась в ретроградном направлении, что позволяло снизить риск повреждения основания черепа. Памятуя о предупреждениях Mosher, хирурги хорошо знали об опасности повреждения передней черепной ямки при выполнении эндоназальных операций на пазухах.

Другим путем пошли Messerklinger и Stammberger. Опираясь на свои исследования физиологии околоносовых пазух, они модифицировали переднюю этмоидэктомию по Halle и выполняли ее под эндоскопическим контролем. Преимуществом данной техники являлась избирательность операции: стало возможным вскрывать лишь пораженные клетки. При выполнении этмоидэктомии в антероградном направлении сначала вскрывались передние решетчатые клетки, а затем, в зависимости от их вовлеченности в патологический процесс, операция проводилась на задних клетках. Недостатком данной методики являются антероградное рассечение решетчатых клеток и повреждения основания черепа.

Kennedy, взявший за основу работы Messerklinger, Wigand и Stammberger, предложил концепцию «функциональной эндоскопической хирургии». В ее основе лежит идея о том, что добиться восстановления дренирования пазух и выздоровления слизистой оболочки можно за счет открытия естественных путей оттока и соустий, а также удаления нежизнеспособной слизистой или кости. Решавшиеся упомянутыми хирургами задачи по лечению распространенного синусита или полипоза не менялись, отличия заключались только в таких частных вопросах, как сохранение средней носовой раковины или конкретная техника вскрытия решетчатого лабиринта.

Объединение данных подходов, совмещение преимуществ антероградной и ретроградной этмоидэктомии, привело к развитию функциональной эндоскопической хирургии пазух (FESS).

Восстановление дренажа пазух носа
Функция околоносовых пазух может быть восстановлена путем хирургического восстановления дренажа пазух:
(а) Нормальный ток воздуха и слизи внутри пазухи.
(б) Воспалительный отек слизистой оболочки, в результате застоя слизи развивается синусит.
(в) Селективная резекция участка, препятствующего дренированию, восстанавливает аэрацию и мукоцилиарный клиренс.
(г) Отек слизистой оболочки спадает и функция пазухи восстанавливается.
Саггитальный срез полости носа с пазухами
Функция околоносовых пазух может быть восстановлена путем хирургического восстановления дренажа пазух:
(а) Нормальный ток воздуха и слизи внутри пазухи.
(б) Воспалительный отек слизистой оболочки, в результате застоя слизи развивается синусит.
(в) Селективная резекция участка, препятствующего дренированию, восстанавливает аэрацию и мукоцилиарный клиренс.
(г) Отек слизистой оболочки спадает и функция пазухи восстанавливается.
Эндоскопия носа и его пазух
(а) Фронтальная КТ, на которой отображены основные ориентиры области остиомеатального комплекса.
Звездочка — крючковидный отросток. es —клетка решетчатого лабиринта. im — нижний носовой ход.
it — нижняя носовая раковина. ms — гайморова пазуха. mt — средняя носовая раковина. s — перегородка.
(б) Интраоперационный вид правой средней носовой раковины (сдвинута медиально изогнутым зондом). Визуализируется крючковидный отросток.
Крючковидный отросток ограничивает область остиомеатального комплекса спереди и латерально,
он должен быть полностью удален для идентификации естественного соустья верхнечелюстной пазухи,
латеральных решетчатых клеток и фронтальных решетчатых клеток. up — крючковидный отросток.
Эндоскопия носа и его пазух
а - Эндоскопическое расширение соустья правой верхнечелюстной пазухи при помощи дебридера (шейвера).
mt—средняя носовая раковина.
б - Визуализация основной пластинки средней носовой раковины после выполнения передней этмоидэктомии.
Вскрытие верхних решетчатых клеток
(а, б) Вскрытие верхних решетчатых клеток в ретроградном направлении. 3-5 — этапы операции.

Основными принципами современной эндоназальной хирургии являются сохранение нормальных анатомических структур и учет специфики конкретного заболевания. В основе функционального подхода лежит идея о том, что у многих пациентов нарушение функции околоносовых пазух вызвано необратимой обструкцией путей их дренирования. Чаще всего подобная обструкция происходит в самом узком месте в области решетчатой воронки или естественного соустья конкретной пазухи. Целью операции является восстановление нормального дренирования пазух за счет действия мукоцилиарного клиренса.

Первым этапом операции является доступ к латеральной стенке полости носа, верхнечелюстной пазухе и передним клеткам решетчатого лабиринта. Крючковидный отросток идентифицируется и удаляется под контролем 0-градусного эндоскопа. Полное удаление крючковидного отростка необходимо для начала вскрытия нижних решетчатых клеток в переднезаднем направлении, оно позволяет визуализировать латеральные решетчатые клетки и бумажную пластинку. Бумажная пластинка является важным анатомическим ориентиром, доступ к ней обеспечивается за счет удаления решетчатых клеток. Полное удаление крючковидного отростка открывает доступ к естественному соустью верхнечелюстной пазухи.

При невозможности визуализировать естественное соустье, следует удалить остатки крючковидного отростка или полипозную ткань, затрудняющие его идентификацию. Если соустье выглядит нормальным, а верхнечелюстная пазуха интактна, никаких манипуляций с соустьем совершать не стоит. Если соустье выгляди склерозированным и уменьшенным, его следует расширить книзу и кзади при помощи шейвера или щипцов. Патологическое содержимое удаляется из верхнечелюстной пазухи с помощью изогнутых или обычных щипцов.

При помощи кюретки, щипцов или шейвера удаляется передненижняя стенка решетчатого пузырька (второй основной пластинки). Если патологический процесс ограничен передними решетчатыми клетками, они вскрываются до уровня основной пластинки средней носовой раковины. Затем под контролем 30° или 45° эндоскопа в ретроградном направлении удаляются расположенные кверху решетчатые клетки. Если патологический процесс распространен еще дальше, диссекция продолжается далее до передней стенки клиновидной пазухи.

И ее соустье можно визуализировать латерально или медиально от средней носовой раковины, но мы предпочитаем доступ книзу от верхней носовой раковины. Соустье пазухи расширяется костными щипцами. Под контролем 30° или 45° эндоскопа визуализируется основание черепа и оставшиеся решетчатые клетки удаляются в заднепереднем (ретроградном) направлении. Инструменты нельзя направлять в сторону основания черепа, при удалении верхних решетчатых клеток их лучше захватывать или надламывать кюреткой. Этот маневр еще раз подчеркивает вклад Mosher в создание современных хирургических методов. При интактной лобной пазухе передней границей операции является решетчатая воронка.

Если патологический процесс затрагивает лобную пазуху, техника оперативного вмешательства зависит от места обструкции, анатомических особенностей развития и природы самого заболевания. Эндоназальные оперативные вмешательства разделяют на Draf I, Draf IIa, Draf IIb и Draf III. Такое количество различных вмешательств объясняется сложным анатомическим строением пути дренирования лобной пазухи, который зависит от анатомического строения крючковидного отростка и распространения решетчатых клеток в область протока лобной пазухи.

Операция Draf I предполагает удаление передних решетчатых клеток, вызывающих нарушение оттока на уровне лобного кармана. Лобный карман спереди ограничен пневматизацией слезной кости, сзади передней решетчатой артерией, медиальной средней носовой раковиной и латерально латеральной стенкой полости носа.

Операция Draf IIa включает в себя удаление клеток лобного кармана и части нижней стенкой лобной пазухи, ограниченной средней носовой раковиной и латеральной стенкой полости носа.

Draf IIb также подразумевает полное удаление дна лобной пазухи.

Наиболее сложной операцией является Draf III, она состоит из трех этапов: удаление прилегающей верхней части перегородки носа, удаление дна лобной пазухи и удаление межпазушной перегородки. В результате получается большое соустье, обеспечивающее максимальный отток из лобной пазухи. Также операция Draf III носит название модифицированной эндоскопической операции Лотропа, т.к. она основана на принципах, сформулированных еще в 1914 году. В последние годы Draf III используется в качестве доступа к опухолям переднего основания черепа и доброкачественным опухолям лобной пазухи.

Эндоназальные лобные синусотомии Draf
(а) Эндоназальная лобная синусотомия I типа. Удаляются передние решетчатые клетки из области лобного кармана, затрудняющие отток из лобной пазухи.
При выполнении этой операции дно пазухи не затрагивается.
ЛП—лобная пазуха, ННР — нижняя носовая раковина, СНР—средняя носовая раковина, ВП — верхнечелюстная пазуха, ВНР—верхняя носовая раковина.
Draf I — соустье лобной пазухи.
(б) Эндоназальная лобная синусотомия На. В отличие от типа I удаляется дно пазухи между бумажной пластинкой и средней носовой раковиной. Draf lla, IIb.
(в) Этапы эндоназальной лобной синусотомии III типа: удаление дна обеих лобных пазух, удаление межпазушной перегородки и верхнего отдела прилегающей части перегородки носа. Draf III.
Операция на лобной пазухе
(а) Фронтальная КТ пациента с двусторонним фронтитом (1),
вызванным распространением решетчатых клеток (2) (фронтоэтмоидальных клеток) в область дна лобной пазухи.
Наличие этих клеток приводит к выбуханию дна лобной пазухи, определить их помогает различие в затемнении клеток, заполненных слизью (1) и воздухом (3).
(б) Интароперационная КТ-реконструкция, полученная с помощью навигационной системы. Канюля аспиратора помещена внутрь лобной пазухи,
на КТ это определяется как место пересечения вертикальной и горизонтальной линии.
Для восстановления дренирования пазухи удаляется ее дно (1), межпазушная перегородка (2), порция перегородки носа (3).

- Также рекомендуем "Осложнения операций на околоносовых пазухах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.