Несмотря на активно проводимые исследования, этиология хронического риносинусита до конца не выяснена. Отсутствие единой терминологии, различные подходы к лечению и дизайну исследований привели к тому, что долгое время у врачей отсутствовало достаточное понимание данного заболевания.
Сейчас мы знаем, что хронический риносинусит представляет собой группу гетерогенных заболеваний с различной этиологией и патогенезом. У пациентов с хроническим риносинуситом (ХРС) в слизистой полости носа и околоносовых пазух происходят сложные воспалительные изменения. Разница в клиническом проявлении заболевания объясняется различиями в клеточном составе, типе Т-лимфоцитарного ответа и схемах перестройки тканей. Роль бактерий в патогенезе как полипозного, так и неполипозного хронического риносинусита противоречива. В случаях неполипозного риносинусита всегда следует исключать иммунодефицит. Непереносимость аспирина сопровождает только полипозный процесс. В случае аллергического грибкового риносинусита должны присутствовать IgE и IgG сенсибилизация к грибам, а также аллергический муцин.
Факторами риска хронического риносинусита являются аллергический ринит, большой стаж курения, иммунодефицит, нарушения функции ресничек, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, системные заболевания (включая васкулит Черджа-Стросса, саркоидоз и гранулематоз Вегенера), а также аномалии анатомии.
При всех формах болезни часто присутствует аллергия на пылевых клещей, тараканов и плесень, возможно, объяснением этого является возбуждение протеаз-активируемых рецепторов. Важно отметить, что блокада остиомеатального комплекса любым процессом (полипы, гранулематозные заболевания, аллергия, отек слизистой) могут приводить к развитию боли или давления в лицевой области, затруд-нению носового дыхания, нарушения потока воздуха.
Каждая форма заболевания имеет различный патогенез и по-разному отвечает на медикаментозное лечение, поэтому ниже каждая рассмотрена по отдельности.
а) Причины и патогенез хронического неполипозного риносинусита. Хронический неполипозный риносинусит является самой распространенной формой хронического риносинусита (ХРС). Вызывать воспалительные изменения слизистой околоносовых пазух могут различные факторы, включая аллергические, инфекционные, иммунологические, а также структурные. Анализ смывов околоносовых пазух демонстрирует высокое содержание нейтрофилов, содержание же эозинофилов, базофилов и тучных клеток понижено. Гистологические изменения слизистой представлены утолщением базальной мембраны, отеком, гиперплазией бокаловидных клеток, инфильтрацией нейтрофилов и макрофагов.
Характерным является и цитокиновый профиль хронического неполипозного риносинусита. Повышены уровни CD4+ Th1-лимфоцитов и лимфоцит-ассоциированных интерлейкинов, интерлейкин-1β (ИЛ-1β), гамма-интерферон (ИФН-γ), фактор некроза опухолей-а (TNF-а) и бета-трансформирующий фактор роста (TGF-β). Повышением уровня TGF-β обусловлен характерный фиброз при хроническом неполипозном риносинусите, этот цитокин отсутствует при полипозном риносинусите.
Роль бактериального воспаления спорна. Дизайн исследований часто страдает из-за неадекватного подбора пациентов, метода забора культур и предыдущего приема антибиотиков. Рецидивирующая или хроническая бактериальная инфекция может приводить к изменению нормальной анатомии. На хронически воспаленных поверхностях могут встречаться организованные скопления бактерий внутри экстрацеллюлярных полимеров. Эти микроколонии бактерий уничтожить крайне сложно, они могут становиться причиной рецидивирующих инфекций.
б) Причины и патогенез хронического полипозного риносинусита. Хронический полипозный риносинусит является второй самой распространенной формой ХРС. Как видно из определения, необходимо присутствие полипов. Полипы представляют собой отечные, полупрозрачные массы в полости носа и околоносовых пазухах, они лишены болевых окончаний. Существует два основных вида полипов: решетчатые и антрохоанальные. Наиболее распространены решетчатые полипы, исходящие из решетчатого лабиринта через область остиомеатально-го комплекса с обеих сторон. Антрохоанальные полипы, напротив, исходят из верхнечелюстной пазухи в средний носовой ход одной стороны. Аллергическое воспаление при антрохоанальном полипе встречается реже. Односторонний полипоз встречается редко, он должен насторожить врача в отношении более серьезных заболеваний: инвертированной папилломы и злокачественных новообразований.
При гистологическом исследовании полипозной ткани обнаруживается дегенерация эпителия с утолщением базальной мембраны. Присутствуют эозинофильная инфильтрация, фиброзные и отечные изменения, уменьшение сосудистой и железистой тканей, нервные волокна не определяются. Зрелые полипы формируют псевдокисты, окруженные фибробластами и воспалительными клетками.
Воспалительная инфильтрация при муковисцидозе и цилиарной дискинезии имеет свои особенности. Чаще присутствуют лимфоциты и нейтрофилы, а не эозинофилы. Присутствие подобной клеточной инфильтрации у детей должно стать поводом для дальнейшего обследования.
Клеточный и цитокиновый профиль полипозного риносинусита также отличен от неполипозного процесса. Его характеризует активация CD4+ Th2-лимфоцитов, повышение уровня ИЛ-5, ИЛ-13 и гистамина, отсутствие TGF-β. ИЛ-5 и ИЛ-13 являются ключевыми цитокинами пролиферации и выживания эозинофилов. Подобный клеточный и цитокиновый профиль указывает на роль аллергии в развитии полипоза.
И хотя точная причина полипозного риносинусита неизвестна, скорее всего, полипоз представляет собой гетерогенную группу заболеваний с различной этиологией, включая аллергическую и инфекционную, а также повышенную чувствительность к аспирину. Роль аллергии практически несомненна, атопия наблюдается у 60% пациентов с полипозом. К тому же, при исследовании полипозной ткани определяется повышение уровня IgЕ. В этиологии полипозного риносинусита предположительно играют роль локальная продукция IgE и аллергическая реакция I типа.
Уникальную подгруппу взрослых с полипозным риносинуситом представляют пациенты с непереносимостью аспирина, аспириновой астмой и аспириновым ринитом (триада Самтера). Нарушение продукции циклооксигеназы-1 ведет к избыточной продукции лейкотриенов в реакции распада арахидоновой кислоты. Прием аспирина приводит к развитию бронхоспазма и ринита в течение от 30 минут до 4 часов. Даже если пациенты не принимают аспирин, астма, ринит и полипоз продолжают медленно прогрессировать. Важно вовремя распознать и лечить данный вид гиперчувствительности, т. к. у этих пациентов более чем 10-кратно повышена вероятность повторного удаления полипов. Диагноз ставится на основе теста с лизин-аспирином, который проводит аллерголог-иммунолог. Десенсибилизация и длительная терапия аспирином эффективна у 60% больных.
По-прежнему спорна роль бактериальной инфекции и активации суперантигена. Некоторые исследования показывают значимое повышение количества S. aureus у пациентов с полипозом и аспириновой астмой по сравнению с контрольной группой. S. aureus продуцирует энтеротоксин, действующий как непосредственно активирующий Т-лимфоциты суперантиген при атопическом дерматите. Также отмечается повышение энтеротоксин-специфического Ig Е. Этот IgE не обнаруживается в крови, что свидетельствует о том, что к развитию полипоза приводит локальная аллергическая реакция I типа внутри околоносовых пазух.
в) Причины и патогенез аллергического грибкового синусита. Патогенез аллергического грибкового синусита изучен недостаточно, но вероятной причиной являются инфекционный и/или аллергический процесс. Предположительно, к развитию отека, эозинофильной инфильтрации и формированию аллергического муцина ведет сложный комплекс реакций, сочетающий IgE-опосредованную реакцию немедленного типа и отложение иммунных комплексов III типа. Доказательством этого является наличие специфичных грибковых IgE и IgG как на местном, так и на системном уровнях. Также повышен общий уровень Ig Е. При гистологическом исследовании слизистой обнаруживается эозинофильная инфильтрация.
Аллергический муцин, располагающийся в пазухах, может иметь различный цвет, от светло-коричневого до темно-зеленого. Консистенция обычно вязкая, подобная арахисовому маслу. Его функция неясна. В аллергическом муцине содержатся дегранулированные эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (побочный продукт дегрануляции эозинофилов) и гифы грибов, последние, впрочем, определяются не всегда.
Грибки, присутствующие при аллергическом грибковом синусите, относятся к семейству черных грибков и распространены повсеместно. Поскольку мы постоянно сталкиваемся с ними в окружающей среде, контакт с грибком не является причиной развития болезни. Как у детей, так и у взрослых наиболее часто выделяются представители родов Bipolaris и Curvularia. У взрослых также играют важную роль Alternaria и Aspergillus.
Иллюстрация движения слизи по придаточным пазухам носа.
