Наиболее опасными осложнениями в хирургии околоносовых пазух являются повреждение орбиты и основания черепа. Риск в обоих случаях может быть значительно уменьшен за счет внимательного предоперационного осмотра пациента, анализа данных КТ и использования тщательной хирургической техники. Следует собрать сведения о перенесенных пациентом вмешательствах на околоносовых пазухах и их последствиях.
Как это ни удивительно, многие пациенты могут не рассказать о том, что после операции у них развилась лихорадка и появилась боль в шее, по поводу чего они даже получали внутривенные антибиотики; кто-то может интересоваться, почему после операции у них из носа вытекает прозрачная жидкость.
И в том, и в другом случае имело место повреждение дна передней черепной ямки. При анализе КТ следует обязательно обращать внимание на следующее:
(1) глубина обонятельной ямки и соотношение латеральной ламеллы с решетчатой пластинкой. Латеральной границей обонятельной ямки является латеральная ламелла решетчатой пластинки. Чем глубже обонятельная ямка, тем более вертикально расположена латеральная ламелла, тем больше вероятность дегисценции с повышением риска внутричерепного повреждения;
(2) соотношение высоты решетчатого лабиринта к высоте верхнечелюстной пазухи, в большинстве случаев составляющее 1:2. Уменьшение этого соотношения проявляется уменьшением вертикального размера решетчатого лабиринта, соответственно, уменьшается рабочая дистанция внутри лабиринта между его дном и крышей,а риск повреждения основания черепа возрастает.
(3) Дигесценции канала внутренней сонной артерии и зрительного нерва в просвете клиновидной пазухи. По мере распространения пневматизации вглубь клиновидной кости, костные стенки вокруг внутренней сонной артерии или зрительного нерва могут быть истончены, или вовсе отсутствовать.
(4) Распространение задних решетчатых клеток в клиновидную кость. Экстрамуральные решетчатые клетки, пневматизирующие клиновидную кость, могут представлять большую опасность во время операции. Во-первых, в них может располагаться медиальная порция зрительного нерва, в таком случае говорят о формировании клетки Оноди. Зрительный нерв выглядит при этом как цилиндрическое образование, проходящее вдоль латеральной стенки клетки Оноди, его следует избегать.
Также экстрамуральные решетчатые клетки могут распространяться внутрь клиновидной кости, на фронтальных КТ такая вариация будет выглядеть как клиновидная пазуха с якобы имеющейся в ней «горизонтальной перегородкой». Во время операции хирург может ошибочно решить, что он находится внутри клиновидной пазухи, которая на самом деле расположена ниже, под экстрамуральной решетчатой клеткой.
КТ, фронтальная проекция: соотношение высоты решетчатого лабиринта с высотой верхнечелюстной пазухи.
Риск повреждения основания черепа выше у лиц, у которых высота лабиринта (а) относительно меньше высоты пазухи (б).
(5) Опущение дна передней черепной ямки в направлении спереди назад. В большинстве случаев, передняя черепная ямка спускается книзу под углом в 15° в переднезаднем направлении. Но у некоторых пациентов на сагиттальных КТ определяется практически горизонтальное расположение дна передней черепной ямки, у некоторых же она наклонена еще ниже, к крыше решетчатого лабиринта.
(6) Наличие и расположение дигесценций каналов передней и задней решетчатых артерий. По мере распространения решетчатых клеток в эмбриональном и раннем постнатальном периодах данные артерии могут скелетонизироваться, что делает их более уязвимыми во время оперативного вмешательства.
(7) Дигесценции бумажной пластинки. Строение бумажной пластинки может иметь индивидуальные различия, и отсутствие участков костной стенки повышает риск повреждения содержимого глазницы. В таких случаях особенно опасно использование микродебридера (шей-вера), т.к. периорбитальная клетчатка и глазные мышцы могут быть с легкостью захвачены и удалены шейвером.
Во время операции снизить риск осложнений позволяет использование нескольких принципов:
(1) Сведение к минимуму интраоперационного кровотечения. Повышенная кровоточивость повышает риск осложнений, ее уменьшение должно начинаться еще за несколько минут до операции за счет использования сосудосуживающих препаратов и инфильтрации операционного поля смесью анестетика с вазоконстриктором, например, 1% лидокаина и адреналина в концентрации 1:100000.
(2) Проявлять дальновидность. Иногда начинающие хирурги подводят эндоскоп слишком близко к непосредственному месту манипуляции, тем самым ограничивая обзор и затрудняя визуализацию анатомических ориентиров. Эндоскоп следует держать на некотором расстоянии от места рабочего конца инструментов, приближая его, если необходимо получить увеличенное изображение.
(3) Не направлять инструменты в сторону основания черепа. Как уже было сказано в главе посвященной эндоназальной этмоидэктомии, при переходе от передних к задним решетчатым клеткам инструмент следует направлять книзу. Это позволяет совместить антероградный подход при вскрытии основной части решетчатых клеток с ретроградным, когда оставшиеся верхние решетчатые клетки вскрываются сзади наперед после визуализации основания черепа.
(4) Контроль кровотечения для обеспечения наилучшей визуализации. Слишком часто хирурги продолжают оперировать, когда кровотечение полностью закрывает операционное поле. В таких случаях следует установить тампоны к месту кровотечения и постараться коагулировать кровоточащие сосуды. Если кровотечение все еще продолжается, затампонируйте эту половину носа и перейдите на другую. Если не помогает и это, самым мудрым решением является прекращение операции.
Типичные уязвимые участки лобной пазухи после травмы или хирургического вмешательства на ней:
1 - латеральный карман; 2 - крыша лобной пазухи;
3 - дно лобной пазухи; 4 - лобная воронка и лобный карман.
Интракраниальные осложнения встречаются редко и всегда требуют немедленных действий. Поскольку крыша решетчатого лабиринта является дном передней черепной ямки, ее повреждение ведет к развитию рино-ликвореи. Описано много методик закрытия подобных дефектов. Мы настоятельно рекомендуем использовать жировую клетчатку, помещая ее в субарахноидальное пространство. В качестве заплаты используется фрагмент жировой ткани, 3/4 которого помещаются в полость черепа, а 1/4 остается в полости носа.
Использование такой заплаты по типу «гантели» должно сразу же остановить ликворею. Далее на нее помещается слой слизистой или какого-либо аллогенного материала, который затем фиксируется к крыше решетчатого лабиринта хирургическим клеем и/или рассасывающимися тампонами. В послеоперационном периоде пациенту на несколько недель запрещается сморкаться и заниматься любой активностью, повышающей внутричерепное давление.
Возможна интраоперационная антибиотикопрофилактика, в то время как ее применение в послеоперационном периоде должно основываться на степени загрязненности хирургической раны и вероятности развития синусита. После использования вышеописанной методики большинство пациентов впоследствии остаются абсолютно здоровыми, при условии, что не остается какого-либо сообщения полости черепа с полостью носа. Самые тяжелые последствия имеют повреждения сосудов. Субарахноидальное кровоизлияние приводит к вазоконстрикции всех сосудов головного мозга, так что даже в случае контроля кровотечения прогноз остается неблагоприятным.
Повреждения глазницы разнятся от кровоизлияния до непосредственной травмы глазного яблока, наружных мышц глаза или зрительного нерва. Кровоизлияние в глазницу может развиться после пересечения решетчатой артерии или повреждения внутриглазничных сосудов. Поскольку глазница представляет собой закрытое пространство, ограниченное спереди периостом (орбитальная перегородка), а по бокам организованной соединительной тканью (латеральное и медиальное сухожилия), кровотечение в ее пространство быстро приводит к нарушениям зрения за счет резкого повышения внутриглазного давления. Необходима срочная помощь и консультация офтальмолога.
Прежде всего из носа удаляются любые тампоны. Если консультация офтальмолога невозможна, проводится латеральная кантотомия, пересекается латеральное кантальное сухожилие в месте ее крепления к стенке орбиты. Этот маневр снижает внутриглазное давление, увеличивая свободное пространство для глазного яблока, которое смещается кпереди. При продолжающемся кровотечении проводится ревизия глазницы. Все повреждения наружных мышц глаза или зрительного нерва ведутся совместно с офтальмологом.
Ключевые моменты:
• Хирургия лобной пазухи в течение последних 100 лет развивалась в двух направлениях: обеспечение ее дренирования в полость носа и облитерация пазухи. Развитие эндоназальных эндоскопических методов за последние 20 лет сильно снизило, но не свело к нулю, показания к применению наружных доступов.
• Эндоназальная хирургия пазух крайне популярна в наши дни, но исторически в США она использовалась редко из-за высокого риска осложнений. С изобретением эндоскопов, улучшения визуализации и иллюминации, улучшились и хирургические техники.
• FESS (функциональная эндоскопическая хирургия пазух, functional endoscopic sinus surgery) представляет собой лишь концепцию, а не конкретное оперативное вмешательство, как, например, этмоидэктомия. В ее основе лежит представление о том, что восстановление поврежденной или гипертрофированной слизистой оболочки возможно после восстановления аэрации пазух и функционирования мукоцилиарного клиренса.
(а) Ликворная фистула (стрелка) в крыше решетчатого лабиринта на контрастной КТ-цистернограмме.
(б) Небольшое, похожее на полип образование, на МРТ у пациента с интермиттирующей риноликвореей, представляет собой энцефалоцеле (стрелка).
