а) Жалобы при риносинусите. В диагностике как острого, так и хронического риносинусита важен тщательный сбор анамнеза. Следует документировать данные о характере и продолжительности симптомов, факторах, провоцирующих или облегчающих заболевание, коморбидных состояниях (аллергия, астма, рецидивирующие инфекции, непереносимость аспирина, интраназальное употребление наркотиков), результатах методов обследования, эффектах предыдущего медикаментозного и хирургического лечения.
Диагноз ставится на основе продолжительности симптомов и наличия/отсутствия полипов и аллергического муцина. Симптомы острого и хронического риносинуситов схожи, они подразделяются на основные и малые. Наличие жалоб на изменение зрения, диплопию, проптоз, сильную головную боль, очаговая неврологическая или менингеальная симптоматика требует незамедлительного проведения дополнительных методов визуализации.
Пациенты с острым риносинуситом предъявляют жалобы на внезапное появление затруднения носового дыхания, гнойных выделений из носа, дискомфорт в области верхних зубов, а также боль и давление в лицевой области, усиливающиеся при наклонах головы. Симптоматика развивается остро и может сохраняться до 12 недель.
Хронический риносинусит обычно сопровождается развитием вялотекущей инфекции или инфекцией верхних дыхательных путей, не поддающейся терапии. Для постановки диагноза хронического риносинусита является необходимым наличие двух из четырех диагностических критериев (слизисто-гнойные выделения, затруднение носового дыхания, боль и давление в лицевой области, снижение обоняния) и признаков воспаления слизистой оболочки.
Клиника хронического риносинусита отличается в зависимости от формы заболевания.
Типичные симптомы хронического риносинусита:
• Хронический полипозный риносинусит: постепенное ухудшение носового дыхания и нарастание чувства давления в области лица; ухудшение обоняния
• Хронический неполипозный риносинусит: давление и боль в области лица, слизисто-гнойные выделения в сочетании с утомляемостью и субфебрильной температурой
• Аллергический грибковый синусит: внезапное или постепенное затруднение носового дыхания, асимметрия лица, изменения зрения; выделения из носа по типу «арахисового масла»
б) Данные осмотра и дополнительных методов обследования при риносинусите. Алгоритм диагностики острого и хронического рино-синуситов представлен на рисунке ниже. Как правило, пациентам с характерными жалобами необходимо полное обследование головы и шеи. Следует обращать внимание на асимметрию лица, проптоз, воспаленную слизистую оболочку, полипы, искривление перегородки, слизисто-гнойные выделения и лимфоаденопатию.
При наличии оборудования, всем пациентам необходимо выполнить эндоскопию гибким или жестоким эндоскопом. Важно отметить наличие обструкции области остиомеатального комплекса.
Для диагностики острого риносинусита не требуется использования рентгенологических методов. При сохранении симптомов необходимо проводить компьютерную томографию (КТ) придаточных пазух носа без контрастирования, которая является предпочтительным методом для документирования хронического риносинусита. Наиболее часто на КТ обнаруживаются утолщение слизистой оболочки, блокада соустий околоносовых пазух, полипы, затемнение просвета пазух.
Наличие определенных сопутствующих заболеваний требует проведения дальнейшего обследования. Все дети с полипозом должны быть обследованы на муковисцидоз. При наличии симптомов аллергии пациенты с рецидивирующим острым риносинуситом и с хроническим риносинуситом нуждаются в определении чувствительности к аллергенам, как сезонным, так и круглогодичным, а также измерении уровня IgЕ.
Для пациентов с хроническим полипозным риносинуситом и непереносимостью аспирина необходимо рассмотреть возможность десенсибилизации. Наконец, пациенты с рецидивирующим острым риносинуситом и с хроническим риносинуситом должны быть обследованы на наличие приобретенного иммунодефицита (изолированная и общая гипогаммаглобулинемия, избирательный дефицит IgA, ВИЧ).
С развитием нашего понимания врожденных иммунодефицитов и открытием методов их лечения, стало необходимым учитывать возможность наличия дефектов комплемента и нарушения строения толл-подобных рецепторов. Для проведения лабораторного обследования необходима консультация аллерголога/иммунолога (скрининг ВИЧ-инфекции, уровень иммуноглобулинов, подклассы IgG, иммунные титры вакцин).
Мазок полости носа не предоставляет какой-либо полезной информации о бактериях, поэтому его выполнение нерационально. У пациентов с хроническим риносинуситом могут быть полезными результаты посева содержимого околосоновых пазух, полученные при их пункции или при заборе из среднего носового хода под контролем эндоскопа.
в) Дифференциальная диагностика. Список заболеваний для дифференциального диагноза включает аллергический и неаллергический ринит, нетипичную мигрень, расстройства обоняния, ГЭРБ, ларингеальный рефлюкс, а также опухоли головы и шеи.
