Лекарства для лечения риносинусита и методы операций
Целью как консервативного, так и хирургического лечения является уменьшение выраженности симптомов и ликвидация бактериального/грибкового возбудителя. Симптоматическое лечение включает в себя увлажнение воздуха, орошение полости носа соленой водой, прием пероральных деконгестантов.
Монотерапия топическими стероидами может быть эффективной для контроля симптомов при остром процессе, при хроническом они используются в сочетании с другими препаратами. У соответствующих пациентов необходимо проведение максимальной противоаллергической терапии.
а) Лечение острого риносинусита. Начинать антибактериальную терапию при остром риносинусите стоит с крайней осторожностью, т.к. ее эффективность вызывает сомнения. Системные антибиотики имеют ограниченную роль в лечении острого риносинусита. У пациентов, чьи симптомы длятся менее семи дней, антибактериальная терапия имеет небольшой эффект.
Начинать антибактериальную терапию стоит с препаратов, спектр которых включает в себя нормальную флору дыхательных путей. Пациенты с лихорадкой выше 38° по Цельсию, среднетяжелой/тяжелой лицевой болью, ухудшением симптомов или длительностью заболевания более 14 дней нуждаются в проведении антибактериальной терапии. Обычно используются амкосициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды. В качестве альтернативы возможно использование макролидов.
б) Лечение хронического риносинусита. При лечении как полипозного, так и неполипозного хронического риносинусита необходима комбинация топических или системных кортикостероидов с системными антибиотиками. Необходимость в назначении системных стероидов возникает достаточно часто. Дозировки и длительность лечения варьирует в зависимости от выбора специалиста.
При наличии аллергии требуется максимальная противоаллергическая терапия, необходимо рассмотреть возможность иммунотерапии. В соответствующем лечении нуждаются сопутствующие системные заболевания и иммунодефицит.
Выбор антибиотика зависит от переносимости, предыдущей антибактериальной терапии и результатов посевов. При переносимости пенициллинов антибиотиком выбора является амоксициллин с клавулановой кислотой, при его непереносимости могут использоваться фторхинолоны. При непереносимости пенициллинов и подозрении на наличие метициллин-резистентного золотистого стафилококка возможно применение клиндамицина. Для достижения ремиссии необходим курс длительностью около трех недель. Часто требуется сочетание курсов антибактериальной терапии и хирургического лечения.
У пациентов с полипозом и непереносимостью пенициллина могут быть эффективными десенситизация к аспирину, ингибиторы синтеза лейкотриенов (зилеутон) и/или антагонисты лейкотриенов (монтелукаст), но прием последних выходит за рамки зарегистрированных показаний. Пациентам, принимающим зилеутон, необходим контроль функции печени. При наличии астмы и/или аллергии возможно проведение провокационного теста с аспирином. Следует рассмотреть возможность других системных причин полипоза, при их наличии проводится соответствующее лечение.
Лечение пациентов с аллергическим грибковым синуситом начинается с проведения оперативного вмешательства, за которым обязательно следует прием пероральных кортикостероидов, являющихся основой безрецидивного течения болезни после операции. Иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства стероидов предотвращают рецидив заболевания. Точные дозировки и длительность лечения неизвестны и зависят от выраженности симптомов у конкретного пациента.
Мощным инструментом в лечении аллергического грибкового синусита является иммунотерапия. Поначалу считалось, что иммунотерапия с использованием аллергенов причинного грибка провоцирует обострения заболевания, а потому нецелесообразна. Тем не менее, согласно результатам трех небольших исследований, пациенты, которым проводилась иммунотерапия длительностью от трех до пяти лет, отмечали уменьшение выраженности симптомов, прекращали прием топических или пероральных кортикостероидов и имели меньший шанс рецидива в течение последующих трех лет.
Многообещающим методом лечения может стать использование рекомбинантного IgE (омализумаб), имеется несколько серий случаев, согласно которым его использование приводило к улучшению симптоматики и снижению частоты рецидивов.
В прошлом при аллергическом грибковом синусите широко использовались пероральные противогрибковые препараты, но доказательства их эффективности отсутствуют, а возможные побочные эффекты весьма серьезны. Местные противогрибковые препараты могут быть эффективны в уменьшении выраженности симптомов, но их эффективность никогда не исследовалась.
Подробная техника операций при риносинуситах разбирается в следующих статьях на сайте (можно найти по ссылке ниже или через форму поиска на главной странице сайта).
в) Прогноз риносинусита. Острый риносинусит в большинстве случаев излечивается после первого курса антибактериальной терапии. Ухудшение состояния или отсутствие улучшения после семи дней с начала терапии является показанием для смены антибиотика. Выбор эмпирический, обычно используется левофлоксацин или амкосициллин-клавулонат.
Пациентам с хроническим риносинуситом должно быть разъяснено, что они имеют хроническое заболевание с необходимостью пожизненного лечения. Несмотря на медикаментозное лечение частота обострений и рецидивов остается высокой, особенно в случае аллергического грибкового синусита (10-100% больных).
г) Осложнения риносинусита. Промедление при постановке диагноза, рецидив или неэффективность проводимой терапии могут привести к развитию осложнений как при остром, так и при хроническом риносинусите. При остром вирусном риносинусите возможно развитие транзиторной гипо- или аносмии, которая обычно разрешается самостоятельно. В редких случаях острого бактериального риносинусита возможно формирование абсцесса орбиты, мозговых оболочек или вещества мозга. Наиболее частым осложнением острого риносинусита является его прогрессия в хронический.
Наиболее опасным осложнением является распространение инфекции в полость черепа или глазницу. Признаками внутриглазничной инфекции являются: проптоз (смещение глазного яблока кпереди), ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения, цветовые нарушения, афферентный зрачковый дефект. При сочетании этих симптомов с лихорадкой, головной болью и поражением черепных нервов следует заподозрить тромбоз кавернозного синуса. Также следует помнить о побочных эффектах используемых медикаментов, развитии устойчивости к антибиотикам, аллергических реакциях.
(а) Пациент с периорбитальным отеком вследствие субпериостального абсцесса.
(б) КТ пациента с острым синуситом. осложнившимся субпериостальным абсцессом.
(в) Аксиальная КТ пациента с субпериостальным абсцессом. Обратите внимание на четкий контур по краям абсцесса.
д) Ключевые моменты:
• Острый и хронический риносинусит различаются по длительности заболевания, но имеют схожую клиническую картину.
• Большинство случаев острого ринусинусита имеют вирусную природу. При длительности заболевания менее двух недель антибактериальная терапия не требуется.
• Хронический риносинусит представляет собой группу заболеваний, различающихся по иммунологической реакции на аллергические и инфекционные агенты.
• Хронический риносинусит протекает с чередованием рецидивов и ремиссий.
• Существует стойкая связь между хроническим риносинуситом и аллергией.
• Четырьмя основными симптомами хронического риносинусита являются слизисто-гнойные выделения, затруднение носового дыхания, гипо- или аносмия, боль и давление в лицевой области. Для постановки диагноза необходимо наличие двух из них, а также признаков воспаления слизистой оболочки полости носа.
• В лечении острого риносинусита антибиотики используются редко. В лечении хронического риносинусита используются как консервативные, так и хирургические методы.
• Проптоз (смещение глазного яблока кпереди), ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения, цветовые нарушения, афферентный зрачковый дефект должны насторожить врача в отношении внутриглазничного распространения инфекции. Откладывать диагностику и лечение в таких случаях недопустимо.
