Эндоскопические методы уменьшают необходимость повторных вмешательств и также облегчают их, если они требуются. McKennan выступает за маленький заушный разрез-прокол, через который может быть проведен эндоскопический осмотр сосцевидной полости, и, как правило, возможен осмотр среднего уха при использовании угловых эндоскопов.
Резидуальная холестеатома, однако, обычно находится в эпитимпануме, барабанном синусе или лицевом кармане, а не в антруме или полости сосцевидного отростка. По этой причине автор предпочитает эндауральный подход для повторных вмешательств. Тимпаномеатальный лоскут откидывается через эндауральный доступ с разрезом по задней стенке костной части наружного слухового прохода, посередине между барабанным кольцом и местом перехода в хрящевую часть.
Более длинный лоскут может втянуть кожу канала в сосцевидную полость, которая ранее была открыта, а более короткий лоскут может оказаться недостаточным для закрытия дефекта скутума с необходимостью дополнительного трансплантата. Спайки среднего уха рассекаются, гемостаз достигается под микроскопическим контролем. Как только выполняется соответствующий доступ, эндоскоп диаметром 2,3 мм, 70° вводится в среднее ухо и вращается для получения хорошего обзора всего мезотимпанума, барабанного синуса, лицевого кармана, эпитимпанума и супратубарного кармана.
Как правило, необходимо рассечение некоторых спаек, чтобы через аттик и адитус заглянуть глубоко в сосцевидную полость и до крыши.
Полезно чередовать эндоскопические и микрохирургические методы для рассечения спаек и достижения гемостаза. На рисунке ниже показана зажившая барабанная перепонка и наружный слуховой проход после реконструкции скутума с пересадкой хрящевой ткани.
Особенно важно тщательно осмотреть супратубарный карман и барабанный синус, поскольку они являются самыми труднодоступными для осмотра, если задняя стенка наружного слухового прохода интактна. Если обнаружен остаток холестеатомы, маленькие повреждения можно удалить под эндоскопическим контролем, но при больших депозитах может потребоваться дальнейшее рассверливание для адекватного доступа и микрохирургического удаления. Перед операцией пациентам объясняют возможность повторного открытия заушного разреза, при необходимости, для удаления холестеатомы.
а - Вид через 2,3 мм ригидный эндоскоп Хопкинса 70° повторной операции на левом ухе после первичного удаления холестеатомы в области улитковидного отростка.
б - Вид через 2,3 мм ригидный эндоскоп Хопкинса 70° верхнего мезотимпанума и аттика при первичной операции после удаления передней эпитимпанальной холестеатомы из правого уха.
Повторное вмешательство на левом ухе после удаления холестеатомы 6 месяцев назад. Силастик среднего уха был удален.
Эндауральный вид с 2,3 мм ригидного эндоскопа Хопкинса 70°. А. Овальное окно и передний эпитимпанум свободны от остатков холестеатомы.
Б. Антрум и синодуральный угол свободны от остатков холестеатомы.
В. Эндауральный вид через 4 мм ригидный эндоскоп Хопкинса 0° правого уха после реконструкции аттикотомии с прижившимся хрящевым трансплантатом в месте выше молоточка.
