Диагностическая операция при перилимфатической фистуле когда-то считалась золотым стандартом для установления данного диагноза. Оказалось, что одно лишь наблюдение за накоплением жидкости в нише круглого и/или овального окна, ранее принятое критерием определения наличия или отсутствия фистулы, недостоверно.
В этих нишах могут накапливаться тканевой транссудат или остаток введенного анестетика, поэтому они могут быть похожи на фистулу. Эндоскопическое исследование помогает исключить некоторые артефакты за счет использования аппликационного прижигающего анестетика, такого как фенол. Таким образом, среднее ухо может быть осмотрено в спокойном состоянии. Транстимпанальное исследование на предмет фистулы может быть целиком выполнено амбулаторно, а при выполнении в операционной возникает возможность выкроить тимпаномеатальный лоскут для закрытия фистулы, если она обнаружена.
Были проведены исследования, для того чтобы определить, имеет ли эндоскопия достаточное разрешение для обнаружения перилимфатической фистулы по сравнению с микроскопическим исследованием. Результаты эндоскопии и микроскопии сравнивались на образцах височной кости и в операционной. Семнадцать пациентов с анамнезом заболевания и результатами обследования, подозрительными на фистулу, подверглись комбинированному исследованию: транстимпанальной эндоскопии и микрохирургическому.
Сначала выполнялась эндоскопия среднего уха, без использования какого-либо местного анестетика с регистрацией результатов. 1 мл лидокаина (1% раствор с 1:100000 адреналином) инфильтрировался в наружный слуховой проход, после чего выкраивался стандартный тимпаномеатальный лоскут. У 8 из 17 пациентов полное эндоскопическое исследование не показало никаких признаков фистулы. Однако выполненные сразу после эндоскопии микрохирургические исследования показали активное накопление прозрачной жидкости в круглом или овальном окне, что, как правило, было бы расценено как фистула.
а - Транстимпанальный эндоскопический вид перилимфатической фистулы круглого окна: 1,9 мм, угловой ригидный эндоскоп Хопкинса 30°.
б - Транстимпанальный эндоскопический вид постоянной стременной артерии: 1,9 мм, угловой ригидный эндоскоп Хопкинса 30°.
Предшествующее эндоскопическое исследование было сделано тщательно и фактически привело к более полной экспозиции каждой ниши окна с большим увеличением и разрешением по сравнению с микроскопией. Был сделан вывод о том, что накопление жидкости, видимое только при микроскопии, является артефактом.
Также было описано четыре случая возможной истинной перилимфатической фистулы, идентифицированной как при эндоскопии, так и при микрохирургическом исследовании. Местоположение каждой фистулы лучше отображалось эндоскопом, чем микроскопом. Каждый случай включал истинную травму: баротравма в трех случаях и травматическая перфорация в одном случае. Пяти пациентам, перенесшим операцию, было выполнено неполное эндоскопическое исследование по причине кровотечения, развившегося во время удаления спаек в среднем ухе, возникших в результате предшествующего вмешательства.
Автор ранее сообщил о 75 транстимпанальных исследованиях среднего уха на предмет перилимфатической фистулы, выполненных амбулаторно или в операционной, из которых фистула была видна только в пяти случаях. Другие хирурги, использующие эндоскопические методы, также сообщают о низкой частоте фистулы. Rosenberg и соавт. из 13 эндоскопических исследований не обнаружили ни одного случая, Pyykko и соавт. идентифицировали только две фистулы после 350 эндоскопий.
Методы эндоскопии среднего уха, вероятно, улучшают способность идентифицировать истинные перилимфатические фистулы и снижают число ложноположительных результатов обследования. Открытое хирургическое исследование не может устранить артефакты накопления инфильтрированного анестетика и индуцированного операцией образования транссудата. Эндоскопия — превосходное дополнение к микрохирургическому исследованию.
Фистулы у взрослых скорее всего возникают в связи со значительной травмой, такой как баротравма, травма головы, проникающая травма и отиатрическая операция. Исследование показано пациентам с сенсоневральной тугоухостью или постоянным головокружением или нарушением равновесия, связанным с травмой. Положительный субъективный или объективный фистульный тест присутствовал в каждом случае истинной фистулы, наблюдаемом автором.
Диагноз перилимфатической фистулы должен ставиться только после исключения других возможных причин. Дополнительное обследование, например, лабораторные тесты или визуализирующие методы исследования, должно быть индивидуализировано.
