МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Техника эндоскопической операции при хроническом отите

Эндоскопы лучше всего использовать при операциях по поводу хронических отитов как дополнение при удалении холестеатомы. Остаточные проявления заболевания обычно сохраняются в труднодоступных для осмотра под операционным микроскопом местах, включая эпитимпанум, барабанный синус и лицевой карман. Эндоскопы помогают обнаружить остаточные проявления заболевания в иных скрытых полостях после микрохирургической резекции или могут использоваться для частичного первичного удаления холестеатомы.

Когда холестеатома ограничена аттиком, aditus ad antrum, лицевым карманом или барабанным синусом, контроль с помощью эндоскопа во многих случаях позволяет обойтись без мастоидэктомии. Расширение возможности удаления холестеатомы уменьшает частоту остаточных проявлений заболевания и частоту плановых вмешательств второго этапа. Если показана повторная операция, чаще всего вмешательство следует выполнять эндауральным доступом с помощью эндоскопа. Эндоскопия карманов височной кости значительно превосходит возможности визуализации при микрохирургических доступах.

Эндоскоп не предназначен для замены микрохирургической резекции. Он имеет несколько недостатков. Эндоскопы держатся в недоминирующей руке хирурга, таким образом, только одна рука свободна для манипулирования. Хирург должен часто чередовать диссекцию и аспирацию крови из операционного поля, что уменьшает производительность по сравнению с методами, позволяющими использовать обе руки. Следует выполнять максимальный объем диссекции под микроскопом и использовать эндоскоп для областей, которые сложно осмотреть иод микроскопом. Обычно все вмешательство выполняется без эндоскопов, и эндоскопы используются только в конце операции, чтобы осмотреть карманы.

В других случаях микрохирургическая резекция матрикса холестеатомы может быть затруднена из-за спаек в карманах, например, барабанном синусе, и продолжение отслойки матрикса вслепую ведет к риску разрыва матрикса и неполному удалению холестеатомы. Спайки могут быть замечены эндоскопически, позволяя оперативно удалить их и возобновить микрохирургическое удаление. Поэтому зачастую целесообразно чередовать микроскопическую и эндоскопическую резекции.

В случаях ограниченной холестеатомы или ателектаза барабанной перепонки с глубокими ретракционными карманами часто применяют аттикотомию или мастоидэктомию. Это стандартные микрохирургические подходы для удаления патологического процесса из эпитимпанума, антрума, медиальной поверхности скутума и в пределах лицевого кармана. Удаление матрицы холестеатомы часто производится постепенно, и обычно рекомендуется второй этап вмешательства или последующая компьютерная томография для исключения резидуальной холестеатомы.

Эти типы холестеатомы хорошо подходят для эндоскопического удаления, которое часто может выполняться эндауральным или заушным доступом с выполнением через костный канал, но без необходимости в аттикотомии или мастоидэктомии. Холестеатомы, распространяющиеся в сторону крыши барабанной полости, но не глубоко в антрум, можно удалять, дополняя доступ аттикотомией в необходимом объеме для обзора верхней части капсулы матрикса или по крайней мере достаточного для удаления капсулы без ее повреждения с помощью изогнутых инструментов. Дефект аттика восстанавливается хрящевым трансплантатом. Матрикс может удаляться при прямой эндоскопической визуализации или под микроскопическим контролем и часто может удаляться абсолютно неповрежденным, что устраняет необходимость в повторной операции.

Качество визуализации на видеомониторе значительно лучше, чем через окуляр. Это особенно важно при длительных эндоскопических резекциях. Если ограниченная эндоскопия используется недолго, например, при осмотре на предмет резидуальной холестеатомы, то визуализации через окуляр достаточно.

Эндоскопы необходимы, чтобы заглянуть в карманы, поэтому наиболее часто используется 30° и 70° оптика. Лучше использовать эндоскоп наибольшего диаметра, который поместится в операционное поле, предоставляя достаточно пространства для введения инструментов. Предпочтительны большее увеличение изображения и лучшее освещение, получаемые при использовании эндоскопов большего диаметра. Часто применяются 30° эндоскопы с внешним диаметром 2,7 и 4 мм. 70° эндоскоп диаметром 2,3 мм наиболее полезен для глубокого осмотра лицевого кармана или aditus и дает превосходный обзор эпитимпанума и антрума. Для безопасного использования 70° эндоскопа требуется значительная практика, так как у него нет обзора вперед.

Эндоскоп сначала вводится почти на всю необходимую глубину под контролем невооруженного глаза, смотрящего снаружи вдоль стержня эндоскопа и отмечающего расположение слуховых косточек. После этого эндоскоп наклоняется, чтобы вывести косточки в поле зрения монитора (или окуляра), и затем хирург может работать через окуляр или монитор, аккуратно наклоняя эндоскоп от косточек в соответствующие карманы, учитывая при этом местоположение косточек, которые могут теперь быть вне поля зрения. Местоположение косточек должно периодически проверяться, чтобы подтвердить ориентацию и избежать их повреждения.

Ретракционные карманы и холестеатома, распространяющиеся глубоко в антрум или эпитимпанум, находятся вне досягаемости эндоскопической резекции и лучше всего достигаются открытыми микрохирургическими доступами. Удаление неглубоких карманов и холестеатомы может быть дополнено эндоскопической резекцией. Отсепаровка ателектатической барабанной перепонки или матрицы холестеатомы начинается с обычных микрохирургических методов, начинающихся с освобождения ретракций в аттике или везде, где матрикс может свободно прилежать, например, кзади от шейки молоточка или кпереди от наковальни.

Эндоскопия при холестеатоме
А. Микроскопический вид левого уха с холестеатомой в задне-верхнем кармане натянутой части.
Б. Эндоскопический вид того же уха с 4-мм ригидного эндоскопа Хопкинса 0°.

а) Стратегии при удалении матрикса холестеатомы. Матрикс холестеатомы неравномерно прилежит к слизистой среднего уха. Скорее, он местами спаян со слизистой и свободно прилежит во многих других областях. При попытке удалить матрицу лучше выявлять спайки и систематически их рассекать. Тогда оставшаяся матрица будет свободно прилежать к последующей области и может быть легко отсепарована до следующей спайки. Отсепаровка матрикса становится упражнением в выявлении и рассечении спаек.

Когда спайка исчезает из прямой видимости под выступом или в кармане, она может быть удалена изогнутыми инструментами, если складывается впечатление, что матрикс может сохраниться неповрежденным с техникой «слепого удаления». В противном случае возможно расширение доступа или введение эндоскопа для удаления спайки, по возможности сохраняя матрикс неповрежденным. Неважно, сохранится ли латеральный поверхностный матрикс интактным. Напротив, он может быть открыт, это позволяет уменьшить массу чешуек детрита изнутри, что облегчает отсепаровку глубже лежащего матрикса, позволяя отложить его в сторону, как только он был отделен от слизистой оболочки или подлежащей кости или мягких тканей.

Когда спайка не может быть легко отделена от прилегающей слизистой оболочки, может быть удалена сама слизистая оболочка, чтобы попытаться сохранить непрерывность матрикса.

б) Техника эндоскопической диссекции. Отсепаровка с использованием обеих рук продолжается до спаек, располагающихся внутри эпитимпанума, адитуса, лицевого кармана или барабанного синуса, ограничивающих дальнейшую отсепаровку. Если матрикс не может быть мобилизован без риска разрыва, можно ввести эндоскоп, чтобы рассмотреть спайку, ограничивающую диссекцию. Тогда спайка может быть удалена длинноугольным пинцетом или аспиратором, имеющим изгиб 90°, который используется в качестве распатор-аспиратора. Эндоскоп держится в недоминирующей руке, а диссекция выполняется доминирующей рукой.

Для достижения хорошего гемостаза, целесообразно, до начала эндоскопической диссекции поместить на несколько минут в среднее ухо Gelfoam (гемостатическая губка), смоченный в 1:100000 растворе адреналина. Если во время диссекции возникает кровотечение, необходимо чередовать работу аспиратора и удаление. Частая ирригация поля помогает достижению гемостаза. Иногда целесообразно периодически возвращаться к микроскопу, чтобы улучшить гемостаз, эвакуировать сгустки, и затем продолжить диссекцию двумя руками, до столкновения с дополнительными спайками. Распатор-аспираторы полезны в повышении эндоскопической эффективности иссечения, но коммерчески в настоящее время недоступны. Осторожная отсепаровка ретенционных карманов обычно приводит к неповрежденному удалению даже очень тонкого матрикса в большинстве случаев, и, в случае успешного выполнения, второе этапное вмешательство не требуется.

Маленькие холестеатомы можно удалить с использованием методов, подобных используемым при манипуляциях в ретракционных карманах. Сначала удаляются чешуйки детрита, и во многих случаях матрикс холестеатомы может быть не поврежден. Большие, объемные холестеатомы лучше всего удалять обычными микрохирургическими методами, но эндоскопы могут быть полезными для осмотра эпитимпанума, супратубарного кармана, лицевого кармана, барабанного синуса и других карманов. Если остаточная матрица обнаружена, удаление может быть выполнено эндоскопическим или микроскопическим иссечением.

Эффективно использование алмазного бора для сверления на медиальной поверхности скутума, крыше аттика и в надтубарном кармане, чтобы гарантировать максимальный доступ и полное удаление холестеатомы. В необычных случаях, если задняя стенка костного канала чрезмерно затрудняет обзор в этих областях, сверление может быть выполнено под эндоскопическим контролем.

Эндоскопия при холестеатоме
А. Эндоскопическое удаление холестеатомы с использованием распатор-аспиратора.
Б. Эндоскопический вид правой сосцевидной полости после мастоидэктомии без удаления задней стенки наружного слухового прохода.
Алмазный бор введен в костный канал, чтобы сгладить кость крыши и убедиться в удалении холестеатомы.

в) Результаты эндоскоп-ассистированной хирургии холестеатомы. Мы использовали эндоскопически ассистированные вмешательства в 160 случаях с целью более эффективного удаления холестеатомы, и каждый случай был запланирован для возможной тимпаномастоидэктомии. Эти случаи обычно соствляют подмножество более сложных холестеатом, поскольку в большинстве случаев для удаления холестеатом эндоскопы не требуются. Во всех случаях проводилось последующее наблюдение в течение 3-10 лет.

Пациенты были подготовлены к возможной двухэтапной тимпаномастоидэктомии, но, в конечном счете, у 9% была выполнена эндауральная тимпанопластика, у 23% тимпанопластика с аттикотомией заушным доступом, и у 68% — тимпаномастоидэктомия с сохранением стенки наружного слухового прохода. 53% пациента подверглись запланированным, повторным операциям через шесть месяцев или позже и еще 3% перенесли незапланированную повторную операцию по причине симптомов рецидивирующей или резидуальной холестеатомы. Повторные вмешательства выполнялись эндауральным подходом с эндоскопическим контролем в 75%.

В 12,5% случаев при повторном вмешательстве была выявлена резидуальная холестеатома, при этом в 9,5% случаев она была ожидаема из-за степени распространения установленной во время первой операции. Частота долгосрочной резидуальной холестеатомы составила 1%. Общая частота резидуальных холестеатом составила 4%, уровень, который сопоставим с результатами после мастоидэктомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода. Было установлено, что эндохирургия холестеатомы значительно уменьшает время операции, заболеваемость, потребность в повторных вмешательствах и вероятность резидуальной холестеатомы по сравнению с контрольной группой.

г) Мастоидэктомия с удалением и сохранением задней стенки наружного слухового прохода. Основное преимущество мастоидэктомии с удалением задней стенки по сравнению с методом сохранения задней стенки заключается в том, что открытие барабанного синуса, лицевого кармана и эпитимпанума менее ограничено, и риск резидуальной холестеатомы соответственно ниже. Thomassin продемонстрировал, что эндоскопическая визуализация карманов во время операции с сохранением задней стенки может достаточно улучшить удаление резидуальной холестеатомы, что делает ее сопоставимой с операцией с удалением задней стенки канала.

Первоначально, 44 его пациента подверглись мастоидэктомии без удаления задней стенки, и у 47,7% из них во время запланированного повторного вмешательства была выявлена резидуальная холестеатома. В последующих 36 случаях проводился эндоскопический контроль холестеатомы во время первичной операции, и частота выявления резидуальной холестеатомы при проведении повторного вмешательства снизилась до 5,5%, что сопоставимо с опубликованными результатами операций с удалением задней стенки.

- Также рекомендуем "Техника эндоскопической мастоидэктомии повторно"

Оглавление темы "Эндоскопическая отохирургия.":
  1. История эндоскопической хирургии уха
  2. Оборудование для эндоскопической операции на ухе
  3. Эндоскопия наружного слухового прохода и барабанной перепонки
  4. Принципы эндоскопической хирургии среднего уха
  5. Эндоскопическая диагностика перилимфатической фистулы уха
  6. Техника эндоскопической операции при хроническом отите
  7. Техника эндоскопической мастоидэктомии повторно
  8. Техника эндоскопической тимпанопластики
  9. Техника эндоскопической стапедотомии
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Статьи по психологии отношений