а) Инволюционный заворот. При инволюционном (возрастном) завороте в основном поражается нижнее веко. Постоянный контакт ресниц с роговицей у пациентов с длительно существующим заворотом века (псевдотрихиазом) может привести к раздражению, точечным эпителиальным эрозиям роговицы и в тяжелых случаях к образованию язвы и формированию паннуса (рис. 1).
Рисунок 1. (А) Инволюционный заворот и псевдотрихиаз; (В) пресептальная часть круговой мышцы перекрывает ее претарзальную часть
Этиологические факторы могут быть следующие:
• горизонтальная слабость века, вызванная растяжением тарзальной пластинки и связок век;
• вертикальная нестабильность века, вызванная ослаблением, расщеплением или отрывом ретракторов нижнего века. Слабость ретрактора распознается по сниженной экскурсии нижнего века при взгляде книзу;
• перекрывание претарзальной части круговой мышцы глаза ее пресептальной порцией при смыкании век, в результате чего нижний край тарзальной пластинки имеет тенденцию смещаться кпереди от глазного яблока, а верхний край — к глазному яблоку, таким образом загибая веко внутрь;
• слабость орбитальной перегородки с пролапсом жировой клетчатки под кожу нижнего века.
- Лечение. Временное лечение должно быть как можно более краткосрочным. Оно заключается в применении лубрикантов, контактных линз, фиксации века пластырем, хемоденервации круговой мышцы ботулиническим токсином. Хирургическое лечение направлено на устранение причины — заворота нижнего века.
• Перекрывание и вертикальная нестабильность.
о Поперечные выворачивающие швы предотвращают перекрывание пресептальной частью круговой мышцы глаза. Это быстрая технически несложная методика, которая обеспечивает временную коррекцию на несколько месяцев и может использоваться в определенных обстоятельствах (например, тяжелое соматическое состояние), когда пациент может не перенести более инвазивную методику (рис. 2).
Рисунок 2. Выворачивающие веко швы при завороте: (А) три шва на двух иглах накладывают так, как показано на рисунке; (В) швы завязаны; (C) схема
о Методика по Уису обеспечивает более длительную коррекцию. Она заключается в полнослойном горизонтальном расслоении века и наложении выворачивающих швов (рис. 3). Рубец образует барьер между пресептальной и претарзальной порциями круговой мышцы глаза, а выворачивающий шов переносит действие ретрактора нижнего века с тарзальной пластинки на кожу и круговую мышцу.
Рисунок 3. Методика по Уису при завороте: (А) разрез через всю толщу века; (B) швы проводят через конъюнктиву и ретракторы нижнего века; (C) швы накладывают кпереди от тарзальной пластинки с выходом книзу от ресниц; (D) схема
о Рефиксация ретракторов нижнего века заключается в прямом доступе к ретракторам и их перемещение, в отличие от менее прицельной методики по Уису (рис. 4). Применяется субцилиарный разрез кожи, в дальнейшем формирующийся рубец в этой области играет роль барьера между пресептальной и претарзальной порциями круговой мышцы. Возможно применение этого метода в качестве первоначального лечения и при рецидивах.
Рисунок 4. Рефиксация ретракторов нижнего века: (А) разрез, обнажающий нижнюю границу тарзальной пластинки; (B) отведение тарзоорбитальной фасции и жировой клетчатки для осуществления доступа к ретракторам нижнего века; (C) натяжение ретракторов при помощи формирования дубликатуры; (D) схема
о Как правило, имеется горизонтальная слабость век, которую корригируют, применяя методику формирования латеральной кантальной петли (тарзальная ножка) или реже полнослойную пентагональную резекцию века (см. рис. ниже). Натяжение также способствует прилеганию века к глазному яблоку, предотвращая гиперкоррекцию.
Рисунок 2. Горизонтальное укорочение нижнего века (формирование латеральной тарзальной полоски): (А) латеральная кантотомия; (B) кантолиз — отсечение нижней ножки наружной связки века от нижнего орбитального края; (C) разделение века на переднюю и заднюю пластинки, формируется полоска «связка — латеральная часть тарзальной пластинки»; (D) полоску укорачивают и фиксируют к надкостнице внутренней поверхности края орбиты рассасывающимся швом 4/0; (E) иссечение избыточной ткани края века; (F) кожу в области кантотомии ушивают
Рисунок 3. Горизонтальное укорочение века для коррекции выворота: (А) разметка; (B) иссечение участка пентагональной формы; (C) ушивание
б) Рубцовый заворот. Рубцовый заворот формируется в результате выраженного рубцевания конъюнктивы век, которое тянет край верхнего или нижнего века к глазному яблоку. Причинами могут быть рубцующий конъюнктивит, трахома, травмы и химические ожоги.
Временные меры коррекции рубцового заворота не отличаются от таковых при возрастном завороте. Хирургическое лечение в легких случаях — тарзальный «перелом» (поперечная тарзотомия) с ротацией края века кпереди. Лечение тяжелых заворотов является сложной задачей, оно направлено на восполнение недостающей или замещение кератинизированной конъюнктивы и рубцовоизмененной сокращенной тарзальной пластинки сложными трансплантатами.
