а) Инволюционный выворот. Инволюционный (возрастной) выворот нижнего века наблюдают у пожилых пациентов. Он приводит к слезотечению и может усугублять сухость поверхности глаза. Гиперемия вывернутой конъюнктивы выглядит косметически неприемлемой.
При длительном течении может отмечаться хроническое воспаление тарзальной конъюнктивы, ее утолщение и кератинизация (рис. 1). Этиологические факторы включают:
Рисунок 1. Тяжелый длительно существующий выворот века с кератинизацией тарзальной конъюнктивы
• Горизонтальную слабость века. При оттягивании центральной части века на 8 мм или более от глазного яблока оно не возвращается в нормальное положение до первого мигания.
• Слабость латеральной связки века характеризуется округлением наружного угла глаза и возможностью оттянуть нижнее веко медиально более чем на 2 мм.
• Слабость медиальной связки века выявляют при оттягивании нижнего века кнаружи, отмечая положения нижней слезной точки. В норме смещение не превышает 1-2 мм, при умеренной слабости нижняя слезная точка достигает лимба, а в тяжелых случаях — зрачка.
- Лечение. При выборе методики операции учитывают этиологию и преимущественную локализацию выворота.
• При вывороте века по всей длине устраняют горизонтальную слабость века. Этого можно достичь в результате формирования тарзо-конъюнктивальной ножки, которую затем фиксируют к надкостнице, таким образом происходит натяжение наружной связки века за счет ее укорочения (рис. 2).
Рисунок 2. Горизонтальное укорочение нижнего века (формирование латеральной тарзальной полоски): (А) латеральная кантотомия; (B) кантолиз — отсечение нижней ножки наружной связки века от нижнего орбитального края; (C) разделение века на переднюю и заднюю пластинки, формируется полоска «связка — латеральная часть тарзальной пластинки»; (D) полоску укорачивают и фиксируют к надкостнице внутренней поверхности края орбиты рассасывающимся швом 4/0; (E) иссечение избыточной ткани края века; (F) кожу в области кантотомии ушивают
Это особенно эффективно в случае округления наружного угла и его слабости с сопутствующим слезотечением. Альтернативой является пентагональная резекция века. Резецировать можно участок века с неправильно растущими ресницами или кератинизированной конъюнктивой (рис. 3).
Рисунок 3. Горизонтальное укорочение века для коррекции выворота: (А) разметка; (B) иссечение участка пентагональной формы; (C) ушивание
• При медиальном вывороте в легких случаях возможно иссечение медиального веретеновидного конъюнктивального лоскута. Часто эту методику сочетают с формированием тарзо-конъюнктивальной ножки или петли или пентагональной резекцией, поскольку зачастую присутствует горизонтальная слабость века.
• Выворот слезной точки без других патологических изменений века описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Рубцовый выворот. Причиной рубцового выворота является рубцевание или контрактура кожи и подлежащих тканей, которые оттягивают веко от глазного яблока, (рис. 4). Если сдвинуть кожу пальцем к краю орбиты, выворот уменьшится. При открывании рта выворот становится более выраженным.
Рисунок 4. Рубцовый выворот
В зависимости от причины могут вовлекаться оба века, а дефект может быть ограниченным (например, при травме) или вовлекать все веко (например, при ожогах, дерматитах и ихтиозе). При умеренном ограниченном поражении производят иссечение рубца в сочетании с методикой увеличения вертикального размера дефекта кожи, например, Z-пластика.
В тяжелых случаях применяют перемещенные или свободные кожные лоскуты. Местом забора лоскута может быть кожа верхнего века, заушной, предушной и надключичной областей.
в) Паралитический выворот/парез лицевого нерва. Паралитический выворот вызывается параличом лицевого нерва с одноименной стороны и сочетается с ретракцией верхнего и нижнего века и опущением брови, которое может создавать видимость сужения глазной щели (рис. 5).
Рисунок 5. (А) Парез лица слева и тяжелый паралитический выворот, а также слабая функция лобной мышцы; (B) платиновый имплантат для коррекции лагофтальма у того же пациента
Осложнения включают экспозиционную кератопатию вследствие лагофтальма и слезотечение, вызванное смещением нижней слезной точки, нарушением работы слезного насоса и увеличением продукции слезы в ответ на зияние роговицы.
- Лечение:
• Временные меры направлены на защиту роговицы до самостоятельного восстановления функции лицевого нерва.
о В умеренно выраженных случаях обычно достаточно применения слезозаменяющих препаратов в течение дня, на ночь закладывают мази и заклеивают веки.
о Инъекция ботулинического токсина в леватор с целью вызвать временный птоз.
о Может потребоваться временная тарзорафия, особенно в случаях слабого феномена Белла, когда при попытке мигания роговица остается не прикрытой веками. Методика заключается в сшивании наружных отделов нижнего и верхнего век.
• Постоянные меры применяют при необратимом повреждении лицевого нерва, например, после удаления невромы слухового нерва или когда после паралича Белла не наступает окончательного восстановления в течение 6-12 мес. Цель лечения — уменьшение горизонтального и вертикального размеров глазной щели с помощью одного из следующих методов:
о медиальную кантопластику используют при условии сохранности сухожилия медиального угла. Веки сшивают медиальнее слезных точек так, чтобы слезные точки завернулись внутрь и глазная щель стала короче за счет сближения тканей между слезной точкой и медиальным углом (рис. 6);
о формирование латеральной тарзальной ножки или петли используется для коррекции остаточного выворота и подтягивания наружного угла глазной щели (рис. 6);
о опущение верхнего века при помощи рецессии леватора;
о у пациентов с лагофтальмом проводят имплантацию золотого или платинового грузика в верхнее веко. Платиновые грузики предпочтительнее, потому что они тоньше, чем золотые, обеспечивают лучший контур века и реже вызывают необходимость в ревизии на отдаленных сроках (рис. 5);
о небольшая медиальная тарзорафия обычно выглядит косметически приемлемой.
Рисунок 6. Перманентное лечение паралитического выворота: (А) медиальная кантопластика; (B) латеральный canthal sling — ремоделированное сухожилие угла глаза нижнего века продевается через отверстие в сухожилии верхнего века
г) Механический выворот. Механический выворот обусловлен опухолями, расположенными на или возле края века, которые механически выворачивают его. Лечение заключается в устранении по возможности причины и коррекции значительной горизонтальной слабости века.
