а) Хронический блефарит. Хронический блефарит (хронический краевой блефарит) является распространенной причиной чувства дискомфорта и раздражения глаз. Трудности лечения обусловлены слабой корреляцией между субъективными ощущениями и объективными признаками, а также отсутствием данных об этиологии и механизмах развития патологического процесса.
Можно выделить передний и задний блефариты, хотя симптомы часто пересекаются и, как правило, можно наблюдать признаки обоих заболеваний (смешанный блефарит).
• При переднем блефарите поражается часть века вокруг основания ресниц, что может быть связано со стафилококковой инфекцией или себореей. Часто считают, что он в большей степени относится к хроническому инфекционному процессу и поэтому лучше поддается лечению и переходит в ремиссию, чем задний блефарит.
Патогенетическим механизмом стафилококкового блефарита может быть аномальный клеточный ответ на компоненты клеточной стенки S. aureus, который у некоторых пациентов может также быть причиной покраснения глаза и периферических инфильтратов на роговице. Этот вид блефарита более характерен и имеет более тяжелое течение у пациентов с атопическим дерматитом.
Себоррейный блефарит строго ассоциирован с генерализованным себорейным дерматитом, который может поражать кожу головы, носогубные складки, заушные области и грудь.
• Причиной заднего блефарита является дисфункция мейбомиевых желез и изменение свойств их секрета. Под действием бактериальных липаз могут образовываться свободные жирные кислоты, которые увеличивают вязкость секрета мейбомиевых желез, нарушая его отток, таким образом увеличивая раздражение переднего отрезка и способствуя росту S. aureus. Потеря фосфолипидов слезной пленки, играющих роль сурфактанта, приводит к повышенному испарению слезы, возрастанию ее осмолярности и к нестабильности слезной пленки.
Задний блефарит обычно имеет более длительное и хроническое течение, чем передний блефарит; существует связь с розацеа.
• У некоторых пациентов патогенетическую роль может играть реакция на наличие очень распространенного клеща Demodex, обитающего в волосяных фолликулах и сальных железах, и других микроорганизмов (Demodex folliculorum longus при переднем блефарите и Demodex folliculorum brevis при заднем). Однако клещ можно обнаружить в норме у большинства пожилых пациентов, не имеющих признаков блефарита.
Предполагают, что к появлению симптомов может приводить слишком большое количество клещей или гиперчувствительность (возможно, к бактериям, сопутствующим клещам). Demodex является основной причиной зуда у животных.
Характеристика различных форм блефарита приведена в табл. 4.
1. Диагностика. Вовлечение обычно двустороннее и симметричное, без нарушения зрения.
• Жалобы вызваны изменениями свойств поверхности глаза и снижением стабильности слезной пленки. Они одинаковы при всех формах блефарита, хотя жжение более характерно для заднего блефарита. Из-за слабой корреляции между субъективными ощущениями и клиническими данными может быть сложно объективно оценить эффективность лечения. Характерно жжение, чувство песка, умеренная светобоязнь, шелушение и покраснение края век с периодами ремиссии и обострения.
Жалобы обычно больше выражены по утрам, хотя у пациентов с сочетанным синдромом сухого глаза состояние может ухудшаться в течение дня. Возможна также плохая переносимость контактных линз.
• Симптомы стафилококкового блефарита:
о Жесткие чешуйки и корки, в основном локализующиеся вокруг оснований ресниц и сочетающиеся с муфтами, отложения цилиндрической формы вокруг основания ресницы (рис. 1).
о Часто наблюдается умеренный папиллярный конъюнктивит и хроническая инъекция конъюнктивы.
о При длительном течении заболевания возможно возникновение рубцовых изменений и деформации края век, мадароза, трихиаза и полиоза.
о Характерны сопутствующие нестабильность слезной пленки и синдром сухого глаза.
о У пациентов с атопическим дерматитом может возникать атопический кератоконъюнктивит.
Рисунок 1. Хронический передний блефарит: (А) чешуйки и корки, муфты; (B) сальный налет по краю века и слипшиеся ресницы при себорейном блефарите
• Симптомы себоррейного блефарита:
о Гиперемия и сальный налет на переднем крае века, слипшиеся ресницы и мягкие чешуйки (рис. 1).
• Симптомы заднего блефарита (дисфункции мейбомиевых желез):
о Повышенная секреция мейбомиевых желез, которая может проявляться закупоркой отверстий выводных протоков сальными пробками (рис. 2).
о Отверстия выводных протоков мейбомиевых желез расширены, углублены или закупорены (рис. 2).
о Задний край века гиперемирован, могут наблюдаться телеангиэктазии.
о При надавливании на край века из отверстий обильно выделяется жировой секрет, он может быть густым или иметь вид зубной пасты (рис. 2). В тяжелых случаях секрет бывает настолько плотным, что его выдавливание невозможно.
о Диафаноскопия века может выявить отсутствие желез и кистовидное расширение выводных протоков мейбомиевых желез.
о Слезная пленка жирная и пенистая, пена накапливается вдоль края века или во внутреннем углу глаза (рис. 2).
Рисунок 2. Хронический задний блефарит: (А) возвышение над поверхностью отверстий выводных протоков мейбомиевых желез; (B) закупорка выводных протоков мейбомиевых желез; (C) пастообразное отделяемое при надавливании; (D) пенистое отделяемое по краю века
• При инвазии Demodex вокруг основания ресниц могут скапливаться похожие на перхоть чешуйки (муфты), однако это не постоянный признак. Клеща можно увидеть при 16-кратном увеличении за щелевой лампой.
Для этого сначала нужно очистить основание ресницы, а затем пинцетом осторожно вращать ресницу или двигать ее из стороны в сторону в течение 5-10 с. Если клещ (0,2-0,4 мм) не появляется, ресницу необходимо осторожно выдернуть. При необходимости можно провести микроскопию клеща или ресницы.
• Вторичные изменения включают папиллярный конъюнктивит, точечные эпителиальные эрозии в нижней половине роговицы, помутнение и васкуляриазацию роговицы, в том числе узловую дистрофию Зальцмана и изменения по типу волнообразной эпителиопатии, образование ячменя, краевой кератит и редко бактериальный кератит (особенно у пациентов, использующих контактные линзы) и фликтену.
2. Лечение. Не существует достаточных оснований для рекомендации какого-либо алгоритма лечения блефарита. Пациенту необходимо пояснить, что окончательное излечение маловероятно, но возможно контролировать симптомы. Лечение переднего и заднего блефарита не отличается, тем более что зачастую одновременно присутствуют оба типа, однако некоторые методы лечения более эффективны для определенного типа.
• Гигиена век проводится 1 или 2 раза в день, однако приверженность лечению и техника выполнения могут сильно отличаться.
о Сначала необходимо наложение теплых компрессов на несколько минут для смягчения корок у основания ресниц.
о Затем осуществляют механическое удаление корок при помощи ватного тампона, смоченного в растворе детского шампуня или слабом растворе бикарбоната натрия.
о Можно использовать готовые, довольно эффективные ватные тампоны, пропитанные мыльно-спиртовым раствором, однако необходимо соблюдать осторожность, чтобы не вызвать механического раздражения век.
о При дисфункции мейбомиевых желез лечение может включать массаж края век пальцем, чтобы эвакуировать застоявшийся секрет желез.
о Предполагаемый эффект гигиены век против Demodex обусловлен предотвращением его размножения.
о Постепенно при улучшении состояния гигиену век можно проводить реже.
• Антибиотики:
о Местно — натриевая соль фузидиевой кислоты, бацитрацин или хлорамфеникол применяют для лечения острого фолликулита, однако редко применяются при длительном течении заболевания. После проведения гигиенических мероприятий мазь наносят на передний край века ватной палочкой или чистым пальцем.
о Внутрь — доксициклин (50-100 мг дважды в день в течение 1 нед. и затем 1 раз в день в течение 6-24 нед.), другие антибиотики тетрациклинового ряда или азитромицин (500 мг в день в течение 3 дней, 3 цикла с интервалом 1 нед.). Предполагают, что антибиотики уменьшают бактериальную контаминацию и могут также оказывать другие действия, такие как уменьшение продукции липазы стафилококками при применении тетрациклинов.
Тетрациклины более эффективны при заднем блефарите, а азитромицин при переднем. Тетрациклины нельзя использовать у детей младше 12 лет, у беременных или кормящих женщин, поскольку они влияют на рост костей и зубов. Пациентов также необходимо предупредить о возможности повышенной чувствительности к солнечному свету. Альтернативой является назначение 250 мг эритромицина 1 или 2 раза в день.
• Пищевые добавки на основе растений и рыбьего жира показали свою эффективность в некоторых случаях.
• Местные стероиды. Слабые препараты, такие как 0,1% фторометолон или лотепреднол, применяют 4 раза в день в течение недели. Могут быть эффективны у пациентов с тяжелым активным воспалением, особенно с папиллярным конъюнктивитом. Редко применяют более сильные препараты.
• Заменители слезы и другие методы лечения синдрома сухого глаза используют при вторичной нестабильности слезной пленки.
• Масло чайного дерева используют в качестве лечения блефарита, основываясь на его потенциальной эффективности против Demodex. Оптимальный метод и режим использования еще не разработаны, но описано очищение век, бровей и периокулярной кожи 50% скрабом и аппликации 5% мазью. Некоторые специалисты также используют перметрин местно и ивермектин местно (1% мазь) или перорально (2 приема 200 мг/кг с перерывом в неделю).
Помочь предотвратить рецидивы могут также обработка подушки с использованием высокой температуры, шампунь и мыло для лица на основе чайного дерева, лечение партнера.
• Новые методы лечения включают местное использование циклоспорина, световое воздействие в импульсном режиме и специальное приспособление для зондирования, нагревания и/или массажа мейбомиевых желез (например, Lipiflow) при заднем блефарите.
• При осложнениях применяют соответствующие методы лечения.
б) Фтириаз век. Обычная локализация лобковых вшей Phthirus pubis — лобковые волосы, но их часто можно обнаружить и на таких зонах оволосения, как грудь, подмышечная впадина или веки (phthiriasis palpebrarum). Симптомы проявляются хроническим раздражением и зудом век, но вши часто могут быть случайной находкой. Конъюнктивит встречается редко. Вши прикрепляются к ресницам, у них шесть конечностей в отличие от клещей, имеющих восемь (рис. 3).
Рисунок 3. Фтириаз век: (А) вошь и гнида, прикрепленные к ресницам; (B) после удаления
Гниды и их пустые оболочки имеют вид овальных, коричневатых переливающихся жемчужин, прикрепленных у основания ресниц (рис. 3). Лечение заключается в механическом удалении пинцетом вшей и соответствующих ресниц (рис. 3). При необходимости накладывают 1% желтую ртутную мазь или вазелиновое масло на ресницы и веки дважды в день в течение 10 дней. Антипедикулезная обработка пациента, членов его семьи, одежды и пастельного белья важны для предупреждения рецидива.
в) Клещевое поражение век. Клещи сами могут прикрепляться к векам, их необходимо удалить как можно быстрее, чтобы предотвратить заражение зоонозными инфекциями, переносимыми клещами, такими как болезнь Лайма, лихорадка скалистых гор и Южно-Африканская клещевая лихорадка или туляремия (рис. 4).
Рисунок 4. (А) Африканский клещ на краю века; (B) 2 нед. после удаления
Если клещ располагается достаточно далеко от глаза, то можно использовать спрей, содержащий репелент (пирерин или пиретроид), его распыляют дважды на клеща с интервалом в 1 мин. Также можно применять гель от чесотки, содержащий пиретрин. Эти средства обладают токсическим действием, которое предотвращает впрыскивание слюны клещом и через 24 ч клещ должен отвалиться или его можно убрать пинцетом под щелевой лампой (у маленьких детей можно использовать тупоконечный иглодержатель).
Критически важно вытаскивать клеща максимально близко к месту прикрепления, чтобы удалить его голову и ротовой аппарат, после чего необходимо поместить в герметичную упаковку, чтобы при необходимости идентифицировать особь. В эндемичных по болезни Лайма зонах возможно профилактическое назначение антибиотиков (доксициклин) после подтвержденного укуса клеща.
Пациентов предупреждают о необходимости срочного обращения за медицинской помощью в случае появления подозрительных симптомов, особенно мигрирующей эритемы, в течение последующих нескольких недель. Для заражения болезнью Лайма минимальный срок прикрепления клеща составляет 36 ч. Южно-Африканская клещевая лихорадка — это риккетсиоз, который встречается в регионах Африки, южнее Сахары. Симптомы появляются через 4-10 дней после укуса.
г) Ангулярный блефарит. Обычно причиной заболевания является инфицирование Moraxella lacunata или S. aureus, однако причиной могут также быть другие бактерии и редко вирус простого герпеса. При ангулярном блефарите отмечаются чешуйки, мацерация и трещины на коже латерального и медиального кантусов одного или обоих глаз (рис. 5).
Рисунок 5. Ангулярный блефарит
Вытирание кожи при слезотечении, особенно в области латерального кантуса, может вызвать похожую клиническую картину и предрасполагать к присоединению инфекции. Возможно возникновение ассоциированного папиллярного или фолликулярного конъюнктивита. Лечение заключается в местном применении хлорамфеникола, бацитрацина или эритромициновой мази.
д) Детский блефарокератоконъюнктивит. Детский блефарокератоконъюнктивит — трудно диагностируемое заболевание, более тяжело протекающее в азиатской и средневосточной популяциях. Первые признаки обычно появляются в возрасте 6 лет в виде повторных эпизодов переднего или заднего блефарита, который может сочетаться с рецидивирующими ячменями и халязионами.
Постоянное трение глаз и фотофобия часто приводят к тому, что заболевание неверно диагностируется как аллергическое. Изменения конъюнктивы включают диффузную гиперемию, бульбарные фликтены и папиллярную или фолликулярную гипертрофию.
Изменения роговицы включают поверхностную точечную кератопатию, краевой кератит, периферическую васкуляризацию и субэпителиальное помутнение. Лечение заключается в гигиене век и применении мази с антибиотиком на ночь. Возможно также применение низких доз местных стероидов (0,1% преднизолон или 0,1% фторметолон) и эритромицинового сиропа внутрь по 125 мг в день в течение 4-6 нед.
