Хемоденервация ботулотоксином при косоглазии - по международной клинической офтальмологии
Временный паралич экстраокулярных мышц можно вызвать инъекцией ботулотоксина (ВТ) под местной анестезией и электромиографическим контролем. Эффект развивается в течение нескольких дней, достигая максимума к 1-2 нед. и, как правило, заканчивается к концу 3 мес.
Парализованная ВТ экстраокулярная мышца удлиняется, а ее антагонист сокращается. Эти изменения могут привести к долгосрочному выравниванию положения глаз. Наилучших результатов можно достичь, если сохранна фузия, стабилизирующая положение глазных яблок. Побочные эффекты встречаются редко, хотя примерно у 16% взрослых и 25% детей может появиться незначительный птоз. Основные показания к хемоденервации следующие.
• Небольшое остаточное косоглазие в постоперационном периоде (через 2-8 нед. после операции). Например, после рецессии при эзотропии, закончившейся небольшой недокоррекцией, инъекция осуществляется во внутреннюю прямую мышцу. После хемоденервации глаз дивергирует, в дальнейшем в течение 3 мес. аддукция блокируется.
В течение этого периода наружная прямая мышца настолько сокращается, что нивелирует остаточную эзотропию даже после окончания действия ВТ.
• Коррекция эзотропии у младенцев. Инъекцию ВТ осуществляют в обе внутренние прямые мышцы, что ведет к дивергенции. Наружная прямая мышца сокращается, угол эзотропии уменьшается или даже полностью коррегируется. В случае неудачи манипуляцию можно повторить.
• Активная форма тиреоидной офтальмопатии, при воспалении или префтизисе глаз, когда хирургия уже бесполезна.
• Определение риска развития послеоперационной диплопии. Например, у взрослого с расходящимся косоглазием и супрессией слева исправление положения глаз может снизить супрессию и вызвать диплопию. Если при тестировании послеоперационной диплопии коррегируемый призмами угол отклонения отрицателен, то риск развития двоения после операции очень низкий.
Если тест положительный, то возможна инъекция БТ в левую наружную прямую мышцу, в результате положение глаз станет правильным или возникнет конвергенция, а риск диплопии можно оценить в течение нескольких дней, пока глаза находятся в правильном положении. При возникновении диплопии пациент может оценить степень ее переносимости.
• Определение потенциала бинокулярного зрения у пациентов с постоянным явным косоглазием посредством временного приведения глаз в правильное положение. При наличии показаний в дальнейшем возможна хирургическая коррекция. Небольшое количество пациентов способно долгосрочно поддерживать бинокулярное зрение после прекращения действия БТ.
• При параличе наружной прямой мышцы БТ можно вводить в ипсилатеральную внутреннюю прямую мышцу для симптоматического облегчения в процессе реабилитации и для оценки действия наружной прямой мышцы при контрактуре внутренней прямой мышцы (рис. А).
Принципы хемоденервации ботулотоксином при параличе VI ЧМН слева
Временный паралич мышцы вызывает ее расслабление и действие горизонтальных мышц на глазное яблоко становится более сбалансированным, что позволяет оценить функцию наружной прямой мышцы (рис. B). Аналогичный подход возможен при параличе IV пары ЧМН, при этом инъекция осуществляется в ипсилатеральную нижнюю косую или контралатеральную нижнюю прямую мышцу.
• Пациентов с косметически малозаметным отклонением после множественных операций по поводу косоглазия можно лечить посредством повторных инъекций БТ, частота которых со временем может снижаться.
