Цель хирургического вмешательства на экстраокулярных мышцах — достижение правильного положения глаз и по возможности восстановление бинокулярного зрения. Хирургическую коррекцию также можно использовать для облегчения или отказа от вынужденного положения головы и расширения или централизации поля бинокулярного зрения.
Однако первым этапом лечения детского косоглазия служит коррекция любых существенных аномалий рефракции и/или амблиопии. Как только максимум возможных зрительных функций на двух глазах достигнут, любое остаточное отклонение можно устранить хирургически. Существуют три основных типа вмешательств.
• Усиливающие, увеличивающие силу тяги мышцы.
• Ослабляющие, уменьшающие эффективную силу действия мышцы.
• Корректирующие вектор действия, главная цель — изменение направления действия мышцы.
NB! Перед хирургическим исправлением положения глазных яблок важно скоррегировать существенные рефракционные отклонения и/или амблиопию.
а) Вмешательства, усиливающие действие мышц:
• Резекция укорачивает мышцу, таким образом усиливая ее эффективную тягу. Эта процедура подходит только для прямых мышц и состоит из следующих этапов.
о После выделения мышцы через нее проводят два рассасывающихся шва в отмеченных точках позади места ее прикрепления (рис. 1).
Рисунок 1. Резекция горизонтальной прямой мышцы: (А) разрез конъюнктивы, наложение тракционных швов для обеспечения доступа к зоне вмешательства; (B) введение крючка для косоглазия; (C) выделение мышцы; (D) измерение требуемого объема резекции с помощью циркуля; (E) маркировка мышцы, наложение первого шва, викрил, нить 6-0; (F) пережимание мышцы, гемостаз, отсечение ее кпереди от швов; (G) подшитая мышца; (H) зашивание конъюнктивы
о Часть мышцы спереди от швов иссекают, а культю подшивают к исходному месту прикрепления (рис. 1).
• Образование складки мышцы или ее сухожилия оказывает эффект, аналогичный резекции, но выгодно отличается меньшей травматичностью, сохранностью передних цилиарных сосудов и, при необходимости, обратимостью.
Данное вмешательство показано для усиления внутренней прямой мышцы у детей сэзотропией или верхней косой мышцы при врожденном параличе IV ЧМН (рис. 2).
Рисунок 2. Образование складки внутренней прямой мышцы: (А) выделение и маркировка мышцы; (B) наложение швов; (C) формирование складки на тонком репозитории; (D) наложенные швы
• Перемещение мышцы ближе к лимбу показано для усиления действия прямых мышц, ранее подвергшихся рецессии.
б) Вмешательства, ослабляющие действие мышц:
1. Рецессия. Рецессия — это ослабление мышцы посредством перемещения места прикрепления мышцы. Можно проводить на любой мышце, кроме верхней косой.
• Рецессия прямых мышц:
о После выделения мышцы накладывают два рассасывающихся шва на наружную четверть сухожилия (рис. 3).
о Сухожилие отсекают от склеры, отмеряют величину рецессии и отмечают циркулем на склере (рис. 3).
о Культю подшивают к склере на отмеренном расстоянии кзади от исходного места прикрепления. Возможен альтернативный способ фиксации мышцы (рис. 3).
Рисунок 3. Рецессия горизонтальных прямых мышц: (А) мышца взята и растянута с помощью крючка Chavasse; (B) трехточечная фиксация, викрил, нить 6-0 — показан центральный узел; (C) завязанные швы у верхнего и нижнего краев; (D) швы наложены, циркулем показан объем рецессии
• Рецессия нижней косой мышцы:
о Выделяют брюшко мышцы через разрез в нижневисочной части свода.
о Крючок для косоглазия заводят за мышцу, которая должна хорошо визуализироваться. Мышцу следует захватить, не затрагивая тенонову оболочку и располагающуюся за ней жировую клетчатку.
о У переднего края мышцы и места ее прикрепления накладывают и завязывают рассасывающийся шов.
о Мышцу отсекают, а культю подшивают к склере на 3 мм позади и темпоральнее височного края места прикрепления нижней косой мышцы.
2. Отсечение. Отсечение (или миоэктомия) заключается в хирургическом отделении мышцы в месте ее прикрепления без последующего подшивания. Эту операцию чаще всего применяют для ослабления гиперфункции нижней косой мышцы.
Методика аналогична таковой при рецессии, за исключением того, что мышцу не подшивают. На прямых мышцах данное вмешательство проводят очень редко, обычно при выраженной контрактуре.
3. Задние фиксирующие швы. Принцип фаден-операции заключается в подшивании брюшка мышцы к склере позади места прикрепления, что снижает силу тяги мышцы в направлении ее действия, не меняя исходное положение глаза.
Фаден-операции можно выполнять на внутренних прямых мышцах для ослабления конвергенции при эзотропии с избыточной конвергенцией и на верхней прямой мышце при ДВД. Коррекция ДВД также возможна путем рецессии верхней прямой мышцы. Затем брюшко мышцы подшивают к склере нерассасывающейся нитью на расстоянии 12 мм позади места прикрепления мышцы.
в) Транспозиция. Транспозиция — это перемещение одной или нескольких экстраокулярных мышц для замены действия какой-либо отсутствующей или существенно пораженной мышцы. Самым частым показанием к данному вмешательству является выраженная слабость наружной прямой мышцы на фоне приобретенного паралича VI ЧМН.
Среди прочих показаний — CCDD (в том числе синдром Дуэйна), алфавитные паттерны и монокулярная недостаточность леватора. В литературе описано множество техник на прямых и косых мышцах.
г) Метод регулируемых швов:
1. Показания. Улучшить результаты хирургического лечения косоглазия на прямых мышцах позволяет метод регулируемых швов. Эта методика особенно показана при необходимости получения точного результата, а также в случаях, когда результат традиционных вмешательств трудно прогнозировать.
К таковым относятся приобретенные вертикальные отклонения при тиреоидной миопатии, последствия взрывного перелома нижней стенки орбиты; паралич VI пары ЧМН, экзотропия взрослых и повторные операции при рубцевании окружающих тканей, когда результат операции непредсказуем. Основное противопоказание — нежелание регулировать швы в постоперационном периоде (например, у детей).
2. Техника операции:
• Мышцу выделяют, прошивают сухожилие и отсекают ее от склеры, как при рецессии прямых мышц.
• Два конца рассасывающейся нити прошивают параллельно и у места прикрепления.
• Вторую нить завязывают и крепко привязывают к шву на мышце перед местом прикрепления, формируя затяжной узел (рис. 4).
• Один конец нити коротко обрезают, а другие связывают между собой, формируя петлю (рис. 4).
• Конъюнктиву не зашивают.
Рисунок 4. Регулируемые швы
3. Послеоперационное регулирование. Послеоперационное регулирование осуществляют под местной анестезией обычно через несколько часов после операции, когда пациент полностью проснулся.
• Оценивают положение глаз.
• Если положение глаз удовлетворительно, то мышечный шов завязывают, а длинные концы нити отсекают.
• Если требуется большая рецессия, затяжной узел подтягивают кпереди по ходу мышечного шва, обеспечивая таким образом дополнительную рецессию и позволяя ему смещаться назад, когда пациент направляет взор в сторону оперированной мышцы (рис. 4).
• Если требуется меньшая рецессия, мышечный шов вытягивают кпереди и повторно завязывают узел (рис. 4).
• Когда удается добиться правильного положения глаз, основной узел завязывают, скользящую петлю убирают и зашивают конъюнктиву.
• В литературе описано большое количество альтернативных техник.
д) Осложнения хирургии косоглазия:
• Интраоперационные:
о Потеря или «убегание» мышцы (особенно наружной прямой).
о Перфорация глазного яблока при неправильном наложении шва (особенно при миопии высокой степени с тонкой склерой).
о Вскрытие задней теноновой капсулы, которое нередко ведет к фиброзу, распространяющемуся на жировую клетчатку и расположенные рядом экстраокулярные мышцы (особенно при вмешательствах на нижней косой мышце).
• Постоперационные:
о Гиперкоррекция и недокоррекция встречаются достаточно часто, и через какое-то время при получении стабильных данных может потребоваться повторное вмешательство.
о Ишемия переднего отрезка глаза встречается редко и наблюдается главным образом у пожилых пациентов с системными сосудистыми заболеваниями. Чтобы избежать развития данного осложнения, не следует оперировать более чем на три мышцах одного глаза одномоментно.
