Эзотропия (явное сходящееся косоглазие) может быть содружественной или паралитической. При содружественной эзотропии угол отклонения варьирует в пределах 5Δ при разных позициях взора по горизонтали.
При паралитической эзотропии угол отклонения в разных позициях взора различен в результате нарушенной иннервации или рестрикции. Данная статья на сайте посвящена только содружественной эзотропии. Классификация приведена в табл. 1. Тем не менее все виды косоглазия имеют свои особенности и не всегда четко соответствуют классификации.
Например, микротропия может встречаться при некоторых других состояниях. Гораздо важнее понимать роль бинокулярной фузии, рефракционного отклонения и аккомодации в патофизиологии косоглазия в каждом конкретном случае и соответственно подбирать терапию.
а) Эссенциальная младенческая эзотропия. До 4 мес. периодические эпизоды конвергенции нормальны, но в более старшем возрасте дискоординация движений глаз является патологией. Ранняя (врожденная, эссенциальная, инфантильная) эзотропия представляет собой идиопатическое состояние, развивающееся в течение первых 6 мес. жизни у здоровых младенцев без существенных аномалий рефракции и ограничений подвижности глаз.
1. Признаки:
• Угол, как правило, большой (> 30Δ) и стабильный.
• Фиксация в исходном положении у большинства младенцев альтернирующая (рис. 1).
Рисунок 1. Альтернирующая фиксация при младенческой эзотропии: (А) фиксация правым глазом; (B) фиксация левым глазом
• Перекрестная фиксация — ребенок использует левый глаз при взгляде вправо и правый глаз при взгляде влево (рис. 2). Может дать ложное впечатление двусторонней недостаточности абдукции, как при билатеральном параличе VI пары ЧМН.
Рисунок 2. Перекрестная фиксация при младенческой эзотропии: (А) левый глаз фиксирует при взгляде вправо; (B) правый глаз фиксирует при взгляде влево
Рисунок 3. Младенческая эзотропия: (А) до операции; (B) после операции
• Абдукция может проявиться при маневре «голова куклы» или при вращении ребенка.
• Если вышеуказанные меры не работают, односторонняя окклюзия на несколько часов помогает обнаружить способность парного глаза к абдукции.
• Нистагм, как правило, горизонтальный.
• Латентный нистагм наблюдают только при закрытии одного глаза и быстрой фазе движений в сторону фиксирующего глаза. Это значит, что направление движения быстрой фазы меняется в зависимости от того, какой глаз закрыт.
• Манифестный латентный астигматизм проявляется так же, только при двух открытых глазах. Амплитуда увеличивается при окклюзии одного глаза.
• Рефракционное отклонение обычно соответствует возрасту ребенка (от +1,0 до +2,0 дптр).
• Наблюдается асимметрия оптокинетического нистагма.
• Гиперфункция нижней косой мышцы может присутствовать изначально или развиться позднее (рис. 4).
• Диссоциированная вертикальная девиация возникает к 3 годам у 80% пациентов (рис. 5).
Рисунок 4. Двусторонняя гиперфункция нижней косой мышцы: (А) правильное положение глаз в исходном положении; (B) гиперфункция левой нижней косой мышцы при взгляде вправо; (C) гиперфункция правой нижней косой мышцы при взгляде влево
Рисунок 5. Диссоциированная вертикальная девиация: (А) правильное положение глаз в исходном положении; (B) отклонение левого глаза кверху под заслонкой; (C) отклонение правого глаза кверху под заслонкой
• Дифференциальная диагностика включает врожденный двусторонний паралич VI пары ЧН, вторичную (сенсорную) эзотропию вследствие органической патологии глаза, синдром блокады нистагма, при котором горизонтальный нистагм угнетается конвергенцией, и механические причины ограничения движений глаз, такие как синдромы Дуэйна, Мебиуса и strabismus fixus.
2. Первые этапы лечения. Раннее выравнивание глаз дает наибольшие шансы для развития у ребенка какой-либо формы бинокулярной функции. В идеале правильное положение глазных яблок должно быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства к 12-месячному возрасту, самое позднее — к 2 годам, но только после устранения амблиопии или значительных аномалий рефракции.
Накапливаются данные, указывающие на то, что хирургическая коррекция положения глаз в возрасте до 12 мес. позволяет достичь более высоких сенсорных результатов и усилить бинокулярное взаимодействие. Сначала выполняют либо двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц, либо одностороннюю рецессию внутренней прямой мышцы с резекцией наружной прямой мышцы.
При угле более 50° может потребоваться рецессия обеих внутренних прямых мышц, а также резекция одной наружной прямой мышцы. Рецессии наружных прямых мышц более чем на 6,5 мм не проводят, поскольку они ведут к гиперкоррекции в позднем периоде.
• При очень больших углах рецессия может составлять 6,5 мм и более. Необходимо учитывать и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы.
• Допустимым результатом является остаточная эзотропия в пределах 10Δ, ассоциированная с периферической фузией и центральной супрессией (см. рис. 3). Такое остаточное косоглазие с маленьким углом достаточно стабильно, даже если у ребенка нет бифовеального слияния.
3. Последующее лечение:
• Гипокоррекция может потребовать повторной рецессии внутренней прямой мышцы, резекции одной или обеих наружных прямых мышц либо оперативного вмешательства на парном глазу.
Гиперфункция нижней косой мышцы может развиться к двухлетнему возрасту, поэтому следует предупредить родителей о возможном последующем хирургическом лечении, несмотря на изначально хороший результат (см. рис. 4). Гиперфункция нижней косой мышцы изначально односторонняя, но в течение 6 мес. нередко приобретает двусторонний характер. Процедуры, направленные на ослабление нижней косой мышцы, включают отсечение ее у места прикрепления, рецессию и миоэктомию.
• Диссоциированная вертикальная девиация (ДВД) характеризуется отклонением глаза кверху с эксциклоротацией под заслонкой или спонтанно при зрительном невнимании (см. рис. 5). При удалении заслонки пораженный глаз будет двигаться вниз без соответствующего движения парного глаза. Отклонение обычно двустороннее. Хирургическое лечение показано по косметическим соображениям.
Варианты оперативной коррекции включают рецессию верхней прямой мышцы с задними фиксационными швами или без них, резекцию или прошивание нижней прямой мышцы и транспозицию нижней косой мышцы.
• Амблиопия со временем развивается в 50% случаев, так как после операции часто возникает преимущественно односторонняя фиксация.
• Аккомодационный компонент следует заподозрить, если положение глаз после хирургического вмешательства правильное или почти правильное, но затем возникает реконвергенция. В связи с этим нужны повторные исследования рефракции.
NB! Гиперфункцию нижней косой мышцы не следует путать с диссоциированной вертикальной девиацией.
б) Аккомодационная эзотропия. В зрительном акте на близком расстоянии участвуют и аккомодация, и конвергенция. Аккомодация — это процесс, при котором глаз фокусируется на близком объекте путем изменения кривизны хрусталика. В это же время глаза конвергируют для достижения бифовеальной фиксации объекта.
Аккомодация и конвергенция количественно связаны с расстоянием до объекта и характеризуются относительно постоянным индексом АК/А, описанным выше. Изменение индекса АК/А — важная причина возникновения некоторых форм эзотропии.
1. Рефракционная аккомодационная эзотропия. При данном виде аккомодационной эзотропии индекс АК/А не изменен, а эзотропия представляет собой физиологический ответ на избыточную гиперметропию, обычно от +2,0 до +7,0 дптр. Существенная часть аккомодации, требуемая для четкой фокусировки дальнего объекта, сопровождается соразмерным усилением конвергенции, превышающим отрицательные фузионные резервы.
Контроль теряется, и возникает явная форма сходящегося косоглазия. Угол косоглазия при взгляде на близкий и дальний объекты различается несущественно (обычно <10Δ). Косоглазие проявляется в возрасте от 18 мес. до 3 лет (в пределах 6 мес. — 7 лет).
• Полная аккомодационная эзотропия характеризуется наличием гиперметропии в сочетании с эзотропией в условиях некоррегированной рефракционной ошибки (рис. 6). При оптической коррекции гиперметропии положение глаз становится правильным, на всех расстояниях восстанавливается бинокулярное зрение (рис. 6). В ряде случаев описанная ситуация встречается у детей (рис. 7).
Рисунок 6. Полная аккомодационная эзотропия: (А) эзотропия справа без очковой коррекции; (B) правильное положение глаз при фиксации дальнего и ближнего объектов в очках
Рисунок 7. Полная аккомодационная эзотропия у младенца: (А) эзотропия без очковой коррекции; (B) правильное положение глаз при фиксации дальнего и ближнего объектов в очках
• Частичная аккомодационная эзотропия может уменьшаться под влиянием полной оптической коррекции гиперметропии, но не устраняется полностью (рис. 8). Часто встречается амблиопия и билатеральная врожденная слабость верхней косой мышцы. Несмотря на возможное присутствие АКС, в большинстве случаев наблюдают подавление косящего глаза, но в меньшей степени, чем при микротропии.
Рисунок 8. Частичная аккомодационная эзотропия: (А) эзотропия справа без очковой коррекции; (B) в очках угол отклонения уменьшается, но полностью не исчезает
2. Нерефракционная аккомодационная эзотропия. Нерефракционная аккомодационная эзотропия обусловлена высоким индексом АК/А, так что усиление аккомодации сопровождается непропорциональным усилением конвергенции. Это не зависит от рефракционных отклонений, хотя часто сочетается с гиперметропией. Далее рассмотрены различные варианты.
• Избыток конвергенции:
о Высокий индекс АК/А вследствие увеличения АК (аккомодация в норме, конвергенция усилена).
о Нормальная ближайшая точка аккомодации.
о Правильное положение глаз при бинокулярном зрении и взгляде вдаль (рис. 9).
о Эзотропия при взгляде на близкий объект, как правило, с подавлением (рис. 9).
о Правильное положение глаз в бифокальных очках (рис. 9).
Рисунок 9. Эзотропия с избыточной конвергенцией: (А) правильное положение глаз при фиксации дальнего объекта; (B) эзотропия справа при фиксации близкого объекта; (C) правильное положение глаз в бифокальных очках
• Гипоаккомодативный избыток конвергенции:
о Высокий индекс АК/А за счет снижения аккомодации (слабая аккомодация требует дополнительных усилий, сопровождаемых гиперконвергенцией).
о Отдаление ближайшей точки аккомодации.
о Правильное положение глаз при бинокулярном зрении и взгляде вдаль.
о Эзотропия при взгляде на близкий объект, как правило, с подавлением.
3. Лечение. Коррекция аномалии рефракции должна проводиться в первую очередь.
о Детям младше 6 лет рекомендована полная коррекция гиперметропии, диагностированная скиаскопически в условиях циклоплегии, за вычетом только рабочего расстояния. При полной рефракционной аккомодационной эзотропии такая коррекция устраняет отклонение при фиксации взора на близком и дальнем объектах.
о После 8-летного возраста скиаскопию выполняют без циклоплегии и назначают максимально переносимую плюсовую коррекцию (явная гиперметропия).
о Для облегчения аккомодации (и, следовательно, аккомодационной конвергенции) при избыточной конвергенции при эзотропии можно выписать бифокальные очки. Это позволит ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию и правильное положение глаз при взгляде на близкий объект (см. рис. 9). Это достигается минимальной плюсовой коррекцией.
о Наилучшая форма бифокальных очков — это форма, при которой разделяющая борозда проходит по нижнему краю зрачка. С возрастом силу нижних линз следует постепенно уменьшать, в раннем подростковом возрасте целесообразно переходить на монофокальные очки.
о Бифокальные очки также подходят для коррекции гипоаккомодационной эзотропии и в случаях, когда индекс АК/А еще не чрезмерно высок и есть шанс со временем отменить бифокальную коррекцию.
о При высоких уровнях индекса АК/А хирургическая коррекция значительно эффективнее. Окончательный прогноз относительно прекращения ношения очков связан с индексом АК/А, а также со степенью гиперметропии и астигматизма. Очки могут потребоваться только для работы на близком расстоянии.
• Хирургическое лечение с целью восстановления, усиления бинокулярного зрения либо исправления косметического дефекта. Хирургический способ следует рассматривать только в том случае, когда очки не дают полной коррекции отклонения, а все попытки лечения амблиопии ни к чему не приводят.
о Двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц выполняют в тех случаях, когда отклонение при взгляде на близкий объект больше, чем на дальний.
о Если нет значительной разницы между величиной угла при взгляде на близкий и далекий объекты и зрение обоих глаз одинаково, одни хирурги выполняют одностороннюю рецессию внутренней прямой мышцы в сочетании с резекцией наружной прямой мышцы, другие предпочитают билатеральную рецессию медиальных прямых мышц.
о Пациентам с остаточной амблиопией операцию проводят, как правило, на амблиопичном глазу.
о При частичной аккомодационной эзотропии операцию с косметической целью лучше отложить до тех пор, пока ребенок не попросит от этом сам, чтобы избежать ранней последующей экзотропии. Задача операции — исправить остаточное косоглазие, сохраняющееся при очковой коррекции.
о Стандартная операция в начале лечения эзотропии избыточной конвергенциии — рецессия обеих внутренних прямых мышц. В этом случае рассчитывают на то, что фузия предотвратит эзотропию при взгляде на объекты вдали. В ряде случаев в послеоперационном периоде развивается дивергенция, требующая дальнейшей хирургической коррекции.
о Также возможно наложение задних фиксирующих швов на внутреннюю прямую мышцу (фаден-операция) в качестве первичного вмешательства или при недокоррекции после рецессии обеих внутренних прямых мышц.
в) Микротропия. Микротропия — косоглазие с маленьким (<10Δ) углом. При микротропии бинокулярное взаимодействие более значимо, чем в большинстве манифестных отклонений. При описании бинокулярного статуса ее следует принимать во внимание в большей степени, нежели специфический диагноз. Это состояние также известно как синдром монофиксации.
Микротропия может быть первичной или вторичной, причем последняя является последствием хирургического или какого-либо другого лечения косоглазия при больших углах отклонения (например, оптической коррекции, такой как подбор очков при полной аккомодационной эзотропии, ведущей скорее к развитию микротропии, а не истинного бифовеального бинокулярного зрения) и в ряде случаев при другой патологии.
• Симптомы редки, если нет ассоциированной декомпенсированной гетерофории.
• Незначительный угол отклонения при явном косоглазии не всегда очевиден при проведении теста с прикрыванием.
• Прослеживается сильная связь с анизометропией, чаще всего с гиперметропией или гиперметропическим астигматизмом, а также с амблиопией (как правило, средней степени) более аметропичного глаза.
• Судя по фузионным резервам, моторная фузия в норме.
• Аномальная корреспонденция сетчаток (АКС), ассоциированная с аномалиями бинокулярного зрения. Фовеа фиксирующего глаза получает основной сигнал, в то время как косящий глаз получает сигнал экстрафовеолярно. При бинокулярном зрении экстрафовеолярная фиксация отклоненного глаза сопровождается центральной фовеальной супрессионной скотомой и периферической фузией.
Тем не менее при прикрывании ведущего глаза способность к фиксации объекта фовеальной областью в отклоненном глазу восстанавливается и положение его исправляется. Стереопсис, как правило, сохранен, но снижен.
• Весьма информативно проведение теста 4Δ, описанного ранее в этой статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Лечение. Лечение заключается в коррекции рефракционных отклонений и окклюзии при амблиопии. Есть данные, указывающие на то, что агрессивное лечение в ряде случаев ведет к нормализации. У подавляющего числа пациентов состояние остается стабильным и бессимптомным.
г) Эзотропия при взгляде на близкий объект (неаккомодационный избыток конвергенции). Манифестация, как правило, в школьном или юношеском возрасте.
• Признаки:
о Существенных нарушений рефракции нет.
о Ортофория или небольшая эзофория при бинокулярном зрении и взгляде вдаль.
о Эзотропия при взгляде на близкий объект при нормальном или низком индексе АК/А.
о Нормальная ближайшая точка аккомодации.
• Лечение обычно подразумевает двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц.
д) Эзотропия при взгляде на дальний объект:
• Манифестация наблюдается у здоровых молодых людей, часто сочетается с миопической рефракцией.
• Признаки:
о Перемежающаяся или постоянная эзотропия при взгляде на дальний объект.
о Минимальная девиация при взгляде на близкий объект или ее отсутствие.
о Возможно уменьшение отрицательных фузионных резервов.
о Отсутствие неврологического заболевания.
• Лечение с использованием призматической коррекции до спонтанного восстановления или хирургическое вмешательство в упорных случаях.
д) Островозникшая (поздняя) эзотропия:
• Манифестация в возрасте 5-6 лет.
• Признаки:
о Внезапное появление диплопии и эзотропии.
о Нормальная подвижность глаза, отсутствие существенных рефракционных отклонений.
о Следует исключить паралич VI ЧМН.
• Лечение с помощью призм, ботулотоксина и хирургического вмешательства проводят в целях быстрого восстановления бинокулярного зрения для предотвращения супрессии.
е) Вторичная (сенсорная) эзотропия. Причиной вторичной эзотропии является односторнее снижение остроты зрения, мешающее фузии или даже устраняющее ее. Причиной тому может быть катаракта, атрофия или гипоплазия зрительного нерва, рубцы в макулярной области или ретинобластома. В связи с этим при выявлении косоглазия у детей важно проведение осмотра глазного дня с расширенным зрачком (рис. 10).
Рисунок 10. Эзотропия справа в связи в ретинобластомой
ж) Послеоперационная эзотропия. Послеоперационная эзотропия возникает после избыточной хирургической коррекции экзодевиации. При появлении послеоперационной эзотропии у ребенка после операции по поводу перемежающейся экзотропии дальнейшее вмешательство не следует откладывать на срок более 6 нед.
з) Недостаточность дивергенции. Возрастная дистанционная эзотропия, или синдром проваленых глаз, развивается за счет дегенерации сухожилий наружной и верхней прямых мышц, что ведет к смещению и отклонению вниз и кнаружи блока наружной прямой мышцы.
При симметричном развитии процесса развивается возрастная дистанционная эзотропия, а при асимметричном — односторонняя гипотропия с эксциклотропией (цикловертикальное косоглазие).
• Признаки:
о Эзотропия при взгляде на дальний объект при отсутствии эзотропии при взгляде на объект вблизи.
о Ограничение супрадукции обоих глаз.
о Птоз и углубление складки верхнего века.
и) Циклическая эзотропия. Циклическая эзотропия — очень редкое состояние, характеризующееся чередованием явной эзотропии с супрессией и бинокулярным зрением, длящихся по 24 ч. Состояние может продолжаться месяцами и годами и в итоге приводить к развитию постоянной эзотропии, требующей хирургического лечения.
к) Эзотропия при миопии высокой степени. У пациентов с миопией высокой степени наблюдается нестабильность мышечных блоков, стабилизирующих верхнюю и наружную прямые мышцы. В результате верхняя прямая мышца смещается к носу, а наружная — вниз. Вероятность развития описанных изменений следует учитывать у пациентов с миопией высокой степени и приобретенной эзотропией.
Ключом к диагностике будет проведение магнитно-резонансной томографии. Лечение подразумевает прошивание верхней и наружной прямых мышц нерассасывающимся швом.
