• Признаки:
о Нормальная рефракция.
о Большой постоянный угол.
о Может сопровождаться ДВД.
• Неврологические нарушения наблюдаются часто, в отличие от младенческой эзотропии.
• Лечение в основном хирургическое и заключается в рецессии наружной прямой мышцы с резекцией внутренней прямой мышцы.
Дифференциальная диагностика проводится с вторичной экзотропией, способной маскировать серьезную патологию глаза.
б) Перемежающаяся экзотропия:
1. Диагностика:
• Проявляется чаще всего в возрасте 2 лет экзофорией, которая переходит в экзотропию в условиях рассредоточенности зрения, при ярком освещении (приводит к рефлекторному закрытию отклоненного глаза), переутомлении или слабом здоровье.
• Признаки. Периодически наблюдается правильное положение глазных яблок при бинокулярном зрении, а периодически — явное отклонение с супрессией (рис. 1). Контролируемость косоглазия меняется в зависимости от расстояния до точки фиксации и других факторов, например концентрации внимания.
Рисунок 1. Перемежающаяся экзотропия: (А) правильное положение глаз большую часть времени; (B) экзотропия слева при зрительной невнимательности или усталости
NB! Дети с перемежающейся экзотропией склонны зажмуривать глаза при воздействии яркого света.
2. Классификация:
• Дистантная экзотропия — угол отклонения больше при взгляде на дальний объект и возрастает при фиксации взора на объектах далее 6 м. Выделяют ложную и истинную формы заболевания.
о Ложная дистантная экзотропия (ранее называлась «избыток псевдодивергенции») сопровождается высоким индексом АК/А или выраженной проксимальной конвергенцией (исчезает после окклюзии).
Угол отклонения при взгляде вдаль кажется больше, чем при взгляде на близкий объект, но он становится одинаковым, если перед глазами пациента разместить линзы +3,00 дптр (высокий АК/А контролирует экзодевиацию) или через 30-60 мин после односторонней окклюзии (ослабление выраженной проксимальной конвергенции при нормальном индексе АК/А).
о Истинная. При проведении описанных выше проб угол при фиксации взора на близком объекте всегда меньше, чем на дальнем.
• Неспецифическая экзотропия — контроль косоглазия и угол отклонения одинаковы при фиксации взора на дальнем и близком объектах.
• Экзотропия с недостаточностью конвергенции — угол отклонения больше при фиксации близкого объекта. Чаще встречается у детей старшего возраста и взрослых, может быть ассоциирована с приобретенной миопией или пресбиопией.
3. Лечение:
• Очковая коррекция у пациентов с миопией в некоторых случаях приводит к уменьшению девиации, стимулируя аккомодацию и, соответственно, конвергенцию. Иногда полезно назначать миопическую гиперкоррекцию.
• Временная окклюзия неотклоненного глаза может быть эффективной в некоторых случаях, а ортоптические упражнения могут быть полезны при ближней экзотропии.
• Хирургия. Пациентов с благоприятным стабильным течением часто просто наблюдают. Хирургическое лечение показано при отсутствии контроля или при прогрессирующем ухудшении.
Как правило, предпочтение отдается односторонней рецессии наружной прямой мышцы и резекции внутренней прямой мышцы, кроме случаев истинной дистантной экзотропии, когда чаще показана билатеральная рецессия наружных прямых мышц. Результаты обоих методик сопоставимы. Даже после вмешательства экзодевиацию редко удается устранить полностью.
в) Сенсорная экзотропия. Вторичная (сенсорная) экзотропия возникает в результате одно- или двустороннего снижения зрительных функций вследствие приобретенных заболеваний, например катаракты, рубцов роговицы или других помутнений оптических сред.
Лечение заключается в коррекции зрения, если это возможно, с последующим хирургическим вмешательством при необходимости (рис. 2). У незначительного числа пациентов развивается тяжелая диплопия из-за потери фузии даже при восстановленной хорошей остроте зрения обоих глаз и правильном их положении.
Рисунок 2. Сенсорная экзотропия слева вследствие помутнения роговицы
г) Послеоперационная экзотропия. Послеоперационная экзотропия спонтанно развивается на амблиопичном глазу или, чаще, после хирургического устранения эзодевиации. При дивергенции в раннем послеоперационном периоде показано укорочение мышцы.
В большинстве случаев послеоперационная экзотропия появляется у взрослых после устранения косметических дефектов и хорошо исправляется хирургически. Необходима тщательная оценка риска развития послеоперационной диплопии, хотя серьезные проблемы возникают редко.
Приблизительно у 75% пациентов правильное положение глаз сохраняется через 10 лет, хотя иногда требуется оперативное лечение повторно развившейся дивергенции.
