Врожденная обструкция носослезного протока - по международной клинической офтальмологии
Нижний конец носослезного протока, клапан Гаснера, является местом, где, как правило, вскоре после рождения завершается формирование проходимости носослезного протока. Эпифора возникает у 20% новорожденных, но спонтанное разрешение происходит в течение первого года жизни примерно в 85% случаев.
• Признаки:
о Эпифора и склеивание ресниц могут быть постоянными или временными и часто особенно выражены при инфекционном поражении верхних дыхательных путей (рис. 1). При сопутствующем бактериальном конъюнктивите назначают местные антибиотики широкого спектра действия.
о Легкое надавливание на слезный мешок может приводить к рефлюксу слизисто-гнойного содержимого.
о Крайне редко развивается острый дакриоцистит.
о В рамках обследования необходимо уточнение состояния зрительных функций, если это возможно. Необходимо осмотреть структуры переднего отрезка глаза, а также определить наличие красного рефлекса с глазного дна.
о Тест с исчезновением флуоресцеина очень информативен. К 5-10 мин при осмотре в синем цвете в темной комнате должна оставаться только тонкая полоска красителя.
Рисунок 1. Ребенок со слезотечением
• Дифференциальный диагноз должен проводиться с другими врожденными причинами слезотечения, включая атрезию слезных точек, врожденную глаукому, хронический конъюнктивит (например, хламидийный), кератит и увеит.
• Лечение:
о Рекомендуют массаж слезного мешка, который проводят с целью разрыва мембраны гидростатическим давлением. Указательный палец вначале размещают на область общего слезного канальца для предотвращения рефлюкса, после чего палец прокатывают по слезному мешку, совершая массажное движение книзу. Эффективность и оптимальный режим не определены.
о Зондирование. Проведение тонкой лески по системе слезных канальцев и носослезному протоку для разрыва мембранной обструкции на уровне клапана Гаснера, как правило, высокоэффективно (рис. 2). Процедура может быть предварена или завершена промыванием для, соответственно, подтверждения места обструкции или подтверждения факта восстановления проходимости.
Рисунок 2. Зондирование носослезного протока
Возможно проведение повторного зондирования, если первая процедура неэффективна. Эндоскопическая внутриносовая навигация может увеличить эффективность и может быть рекомендована к применению, по крайней мере, при проведении повторных процедур. Если симптомы имеют среднюю выраженность, зондирование может быть отложено до возраста 12-18 или даже 24 мес. Такое вмешательство проводят под общей анестезией. При наличии более выраженных симптомов может быть показано раннее зондирование.
У детей младшего возраста оно иногда проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях. Риски включают развитие стеноза слезных канальцев в связи с травмой, нанесенной зондом, что встречается относительно часто. Необходимо отметить, что отсутствует убедительная доказательная база, подтверждающая различия в окончательных результатах к 24 мес. при наличии вмешательства и при его отсутствии.
Невозможность зондирования может быть связана с отклонениями анатомии, что может быть определено по наличию сложности при проведении зонда и по отсутствию проходимости слезоотводящих путей по данным их последующего промывания.
о После неудачного зондирования возможно проведение интубации силиконовой трубкой с или без баллонной дакриопластики носослезного протока, эндоскопических процедур и дакриоцисториностомии.
