а) Анатомия. Слезоотводящие пути состоят из следующих структур (рис. 1).
Рисунок 1. Анатомия слезоотводящих путей
• Слезные точки расположены по заднему ребру края век в месте контакта латеральной ресничной части века, занимающей 5/6 его длины (pars ciliaris), и медиальной, не имеющей ресниц, лакримальной части века, занимающей 1/6 его длины (pars lacrimalis).
В норме слезные точки обращены слегка внутрь и могут быть осмотрены при выворачивании медиальной части века. Коррекция слезотечения, связанного со стенозом и смещением слезных точек, относительно проста.
• Слезные канальцы (ampullae) имеют вертикальный ход от края века на протяжении 2 мм. Затем они поворачивают медиально, и их ход горизонтален на протяжении приблизительно 8 мм вплоть до слезного мешка.
Верхний и нижний слезные канальцы, как правило (более чем в 90% случаев), соединяются и формируют общий слезный каналец, который открывается в латеральной стенке слезного мешка. Реже каждый слезный каналец открывается в слезный мешок отдельно.
Небольшая складка слизистой оболочки (клапан Розенмюллера) нависает над соединением общего слезного канальца и слезного мешка (внутренней слезной точкой) и предотвращает рефлюкс слезы в слезные канальцы. Коррекция канальцевых обструкций часто бывает затруднительной.
• Слезный мешок имеет длину 10-12 мм, находится в ямке слезного мешка между передним и задним слезными гребнями. Слезная кость и лобный отросток верхней челюсти отделяют слезный мешок от среднего носового хода. При дакриоцисториностомии (ДЦР) накладывают анастомоз между слезным мешком и слизистой оболочкой полости носа для того, чтобы создать путь оттока в обход препятствия в носослезном протоке.
• Носослезный проток имеет длину 12-18 мм и является продолжением слезного мешка. Проток спускается под углом латерально и кзади, открываясь в нижний носовой ход латеральнее нижней носовой раковины. Устье протока частично покрыто складкой слизистой оболочки (клапан Гаснера).
б) Физиология. Слеза образуется главной и добавочными слезными железами и перемещается по глазной поверхности. Некоторое количество слезной жидкости испаряется, а оставшийся объем слезы, как считается, эвакуируется следующим образом (рис. 2).
Рисунок 2. Физиология системы слезоотведения: (А) слеза перемещается по слезным ручьям, стекая в слезное озеро; (B) сокращение круговой мышцы глаза с каждым миганием направляет слезу вниз по носослезному протоку; (C) при открытии глаз слезные канальцы и слезный мешок расширяются, создавая отрицательное давление, что приводит к засасыванию из слезного канальца в слезный мешок
• Слеза проходит в составе верхнего и нижнего слезных ручьев, расположенных у краев век, собираясь в слезное озеро, находящееся медиальнее нижней слезной точки, а затем попадает в верхний и нижний слезные канальцы вследствие одновременного действия капиллярного эффекта и всасывания (рис. 2).
• С каждым миганием претарзальная часть круговой мышцы глаза сжимает ампулу, сокращает и сжимает горизонтальную часть слезных канальцев, а также закрывает слезную точку, смещая ее медиально, что препятствует рефлюксу.
Одновременно сокращение лакримальной части круговой мышцы глаза создает избыточное давление, которое направляет слезу вниз по носослезному протоку в полость носа, чему способствуют спирально расположенные волокна соединительной ткани вокруг слезного мешка (рис. 2).
• При открытии глаз слезные канальцы и слезный мешок расширяются, создавая отрицательное давление, присасывающее слезу из слезных канальцев в слезный мешок (рис. 2).
в) Причины слезотечения. Эпифорой называют перетекание слезы за край века. Существуют два механизма эпифоры:
• Гиперсекреция вследствие поражения переднего отрезка глаза, в частности, при синдроме сухого глаза (парадоксальное слезотечение) или воспаления. В этих случаях слезотечение дополняет симптомы, характеризующие основное заболевание, а лечение, как правило, консервативное.
NB! Распространено слезотечение, вызванное рефлекторной гиперсекрецией слезы вследствие сухости глазной поверхности при синдроме сухого глаза.
• Нарушение оттока вследствие нарушения проходимости слезоотводящих путей, может быть вызвано:
о Смещением слезной точки (например, при вывороте).
о Обструкцией по ходу слезоотводящих путей от слезных точек до клапана Гаснера.
о Нарушением функционирования слезного насоса, который может быть вызван слабостью нижнего века или круговой мышцы глаза (например, при парезе лицевого нерва).
г) Методы обследования:
1. Анамнез. Для исключения гиперсекреции необходимо опросить больного о наличии дискомфорта в глазу или покраснения глаза. Нарушение дренажной функции часто имеет место в холодную и ветреную погоду и реже проявляется в теплом сухом помещении. Жалоба на выраженное слезотечение, при котором слеза течет по щекам, вероятно, указывает на нарушение слезоотведения, а не на гиперсекрецию.
2. Наружный осмотр. Нарушения со стороны слезных точек являются наиболее частыми причинами нарушения слезоотведения.
• Слезную точку и веки следует исследовать в свете щелевой лампы. Критически важным является то, что осмотр слезной точки должен быть проведен до ее временного расширения, что маскирует возможный стеноз слезной точки.
о Часто выявляют перетекание слезы через медиальный или, что встречается реже, через латеральный угол глазной щели.
о Видимое слизисто-гнойное отделяемое более вероятно указывает на наличие обструкции носослезного протока, чем на блокаду проксимальных отделов.
о Стеноз слезных точек — это очень распространенное состояние и, исходя из доступных данных, встречается у половины населения (рис. 3). Половина пациентов со стенозом слезной точки не имеют симптомов, вероятно, вследствие одновременной недостаточности слезопродукции или избыточного испарения слезной жидкости.
Рисунок 3. (А) Выраженный стеноз слезной точки; (B) медиальный выворот средней выраженности; (C) конъюнктивохалязис (указано стрелками); (D) обструкция слезной точки ресницей (указано стрелкой); (E) большое слезное мясцо; (F) припухлость слезной точки
о Выворот, как ограниченный областью слезной точки, так и затрагивающий большую часть века, часто встречается вместе со вторичным стенозом (рис. 3).
о Обструкция слезной точки складкой избыточной конъюнктивы (конъюнктивохалязис), в основном частичная, распространена, но часто остается недиагностированной (рис. 3).
о Возможно (редко) попадание ресницы в ампулу (рис. 3).
о Большое слезное мясцо может оттеснять слезную точку от глазного яблока (рис. 3).
о При значительной слабости век слезные точки могут перекрывать друг друга.
о Припухлость слезной точки типична для каналикулита (рис. 3).
о Кожа века часто бывает покрыта чешуйками и иметь эритематозные изменения при хронической эпифоре.
о Синдром центуриона характеризуется выворотом средней части века со смещением слезной точки из слезного озерца в сторону выступающей переносицы.
о У маленьких детей наиболее частой причиной является стеноз слезной точки. Иногда таким образом может проявляться врожденная глаукома.
NB! Слезотечение может быть признаком врожденной глаукомы у детей.
• Слезный мешок следует пальпировать. Рефлюкс слизисто-гнойного отделяемого через слезные точки при компрессии слезного мешка указывает на мукоцеле (расширенный, заполненный слизистым отделяемым слезный мешок) с проходимой системой слезных канальцев, но с обструкцией на уровне слезного мешка или дистальнее. При остром дакриоцистите пальпация болезненна, поэтому ее следует избегать. Редко при пальпации мешка можно обнаружить камни или опухоль.
3. Тест с исчезновением флуоресцеина. Слезные ручьи обоих глаз должны быть осмотрены при помощи щелевой лампы до начала манипуляций с веками и инстилляций лекарств. У значительного числа пациентов со слезотечением не наблюдают перетекания слезы через край века, а обнаруживают только увеличение размеров слезного мениска (ручья) до 0,6 мм и более при нормальных значениях 0,2-0,4 мм (рис. 4).
Рисунок 4. Высокий слезный ручей, окрашенный флуоресцеином
Тест с исчезновением флуоресцеина проводят посредством инстилляции капли 1% или 2% флуоресцеина в оба конъюнктивальных свода. В норме краситель не обнаруживается или только небольшое его количество остается через 5-10 мин наблюдения. Длительное сохранение красителя указывает на неадекватную функцию слезоотведения.
Этот тест следует отличать от теста с клиренсом флуоресцеина, который используют для оценки обновления слезы при синдроме сухого глаза, при котором остаточное количество красителя определяют в мениске через 15 мин после инстилляции 5 мкл флуоресцеина.
4. Промывание слезоотводящих путей. Промывание слезоотводящих путей должно быть проведено только после уточнения проходимости слезных точек. При отсутствии слезной точки или при выраженном ее стенозе может потребоваться ее хирургическое увеличение до оценки проходимости слезных канальцев и носослезного протока. Это противопоказано при остром инфекционном процессе.
• В конъюнктивальный мешок инстиллируют местный анестетик.
• Для дилатации слезной точки используют дилататор слезной точки, который вводят сначала вертикально, а затем поворачивают инструмент горизонтально, придавая боковое натяжение веку (рис. 5).
Рисунок 5. (А) Расширение нижней слезной точки; (B, C) техника расширения; (D) промывание
• Слабоизогнутую тупоконечную канюлю 27G для промывания слезоотводящих путей на шприце, наполненном 3 мл физиологического раствора, вводят в нижнюю слезную точку и, сохраняя боковое натяжение века, проводят ее на несколько миллиметров, следуя ходу слезного канальца (рис. 5).
• Твердое препятствие определяется в случае, если канюля, зайдя в слезный мешок, прекращает свое движение, касаясь медиальной стенки слезного мешка, через которую ощущается твердая слезная кость (рис. 6). Это исключает полную обструкцию системы слезных канальцев. Затем деликатно проводят введение физиологического раствора.
Если физиологический раствор попадает в нос и горло, что определяет пациент по своим ощущениям, можно говорить о наличии проходимости слезоотводящих путей, однако при этом возможно и наличие стенозов. В таком случае слезотечение может быть связано с недостаточностью функции слезного насоса. Непопадание физиологического раствора в горло указывает на полную непроходимость носослезного протока.
В этом случае слезный мешок умеренно расширяется при промывании, и наблюдают рефлюкс, как правило, и через нижнюю, и через верхнюю слезные точки. Вытекающая жидкость может быть чистой, слизистой или слизисто-гнойной, что зависит от содержимого слезного мешка.
• Мягкое препятствие определяют, когда канюля останавливается в своем продвижении на уровне соединения общего слезного канальца и слезного мешка, либо проксимальнее. Таким образом, канюля не попадает в полость слезного мешка. Натяжение мягкой ткани общего слезного канальца или латеральной стенки слезного мешка, контактирующей с его медиальной стенкой и подлежащей слезной костью, ощущается как контакт с тканью, имеющей плотность губки (рис. 6).
Поскольку контакт среза канюли с боковой стенкой слезного канальца в области его изгиба также может давать такое ощущение, целесообразно в таком случае слегка подтянуть кончик на себя, увеличивая боковое натяжение века, после чего деликатно повторить попытку продвижения канюли. В случае обструкции нижнего слезного канальца мягкое препятствие будет наблюдаться наряду с рефлюксом физиологического раствора через нижнюю слезную точку.
Рефлюкс через верхнюю слезную точку указывает на наличие проходимости как нижнего, так и верхнего слезного канальца при обструкции общего слезного канальца.
5. Тест Джонса. Тест с красителем показан только в тех случаях, когда подозревается частичная обструкция слезоотводящих путей, имеется эпифора, но нет изменений слезных точек, а пациент при промывании ощущает во рту физиологический раствор.
• Первичный тест позволяет дифференцировать частичную обструкцию слезоотводящих путей и нарушения со стороны слезного насоса от первичной гиперсекреции слезы (рис. 7).
Рисунок 7. Тест с красителем по Джонсу: (А) первичный; (B) вторичный
Каплю 2% флуоресцеина инстиллируют в конъюнктивальный мешок только одного глаза. Приблизительно через 5 мин под нижнюю носовую раковину в область устья носослезного протока вводят палочку с ватой на конце, которую предварительно смачивают анестетиком. Результат интерпретируют следующим образом:
о положительный. Наличие флуоресцеина в носовой полости указывает на нормальное состояние системы слезоотведения. Вероятнее всего, слезотечение связано с первичной гиперсекрецией и проведение последующих тестов необязательно;
о отрицательный. Отсутствие флуоресцеина в носовой полости указывает на наличие частичной обструкции слезоотводящих путей (ее точная локализация неизвестна) или нарушение механизма слезного насоса. В этом случае незамедлительно проводят вторичный тест с исчезновением красителя. Высока вероятность ложноотрицательного результата, поскольку часто краситель не определяется и при функционально полноценной системе слезоотведения.
Модификации теста, включающие прямой осмотр ротоглотки с применением осветителя с кобальтовым фильтром вплоть до одного часа после инстилляции, позволяют свести вероятность ложноотрицательного результата практически к нулю.
• Вторичный тест (промывание) позволяет определить недостаточность слезного насоса и предположить место частичной обструкции слезоотводящих путей на основе наличия или отсутствия флуоресцеина, инстиллированного при проведении первичного теста, в слезном мешке (рис. 7).
Инсталлируют местный анестетик и вымывают из конъюнктивальных сводов весь оставшийся флуоресцеин. Затем слезоотводящие пути промывают с ватным тампоном под нижней носовой раковиной:
о положительный. Окрашенный флуоресцеином физиологический раствор, полученный из носовой полости, указывает на то, что флуоресцеин попал в слезный мешок, что подтверждает функциональную проходимость верхних отделов системы слезоотведения. Возможно предположить наличие частичной обструкции носослезного протока дистальнее слезного мешка (рис. 8);
Рисунок 8. Дренажный тест, показывающий 2% флуоресцеина только в левой ноздре (стрелка), подтверждающий наличие открытого носослезного протока с этой стороны
о отрицательный. Неокрашенный физиологический раствор, полученный из носовой полости, указывает на то, что флуоресцеин не попал в слезный мешок. Из этого возможно заключить, что имеется недостаточность верхних отделов слезоотводящих путей (слезных точек или слезных канальцев), что может быть вызвано частичной механической окклюзией и/или недостаточностью слезного насоса.
6. Контрастная дакриорентгенография. Дакриорентгенография (ДРГ) включает в себя введение рентгеноконтрастного вещества (этилового эфира жирных кислот) в слезные канальцы с последующим получением увеличенных изображений (рис. 9).
Рисунок 9. Дакриорентгенография (ДРГ): (А) классическая ДРГ без вычитания с нормальным заполнением с обеих сторон; (B) нормальное заполнение слева и обструкция в области перехода правого слезного мешка в носослезный проток; (C) ДРГ с цифровым вычитанием с аналогичными результатами, что и (B)
Показания включают в себя подтверждение точной локализации обструкции слезоотводящих путей для определения тактики хирургического лечения и обнаружения дивертикулов, фистул, дефектов заполнения (например, камней и опухолей).
Исследование не следует проводить в остром состоянии. Необходимость в проведении ДРГ отсутствует, если место обструкции очевидно (в частности, при мукоцеле с регургитацией). Нормальная дакриорентгенограмма при наличии субъективно и объективно определенной эпифоры характерна для недостаточности слезного насоса, однако очевидно демонстрируется обыкновенным промыванием.
7. Лакримальная сцинтиграфия. Сцинтиграфия позволяет исследовать слезоотведение в более физиологических условиях, чем ДРГ, и заключается в маркировании слезы при помощи радиоактивного вещества, а также последующем наблюдении за его перемещением (рис. 10).
Рисунок 10. Лакримальная сцинтиграфия, демонстрирующая перемещение метки по слезоотводящим путям справа и блокаду слезоотведения на уровне левого носослезного протока
Несмотря на то, что это исследование, в отличие от ДРГ, не позволяет получить детальной визуализации анатомического строения, оно может быть использовано для локализации частичной или функциональной обструкции, для подтверждения функциональной обструкции, а в ряде случаев — для подтверждения наличия нормального слезоотведения, при котором оперативное лечение не показано.
Например, отсутствие значительного попадания слезы в слезные канальцы свидетельствует о наличии физиологической обструкции в области век.
NB! Сцинтиграфия позволяет исследовать слезоотведение в физиологических условиях и может быть полезной для определения локализации частичного или функционального блока.
8. КТ и МРТ. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) редко применяются для определения обструкции слезоотводящих путей, например, при исследовании околоносовых пазух, а также при патологии слезного мешка.
9. Внутриносовое исследование. Изучение носовой полости, особенно посредством эндоскопии, может быть очень ценно при определении обструкций, связанных, например, с полипами или искривлением носовой перегородки.
