а) Причины:
- Идиопатические стенозы наиболее распространены.
- Назоорбитальная травма, включая хирургию носовой полости и околоносовых пазух.
- Гранулематозные заболевания, такие как гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), а также саркоидоз.
- Инфильтративный рост опухолей носоглотки.
б) Лечение:
- Классическая (с наружным доступом) дакриоцисториностомия (ДЦР) показана при обструкции дистальнее устья общего слезного канальца и состоит в формировании анастомоза между слизистой оболочкой слезного мешка и средним носовым ходом. Операцию, как правило, проводят в условиях управляемой гипотонии.
Выполняют вертикальный кожный разрез на 10 мм медиальнее внутреннего угла, обнажают и смещают медиальную связку век и слезный мешок, а после удаления подлежащей кости слезный мешок вскрывают и сближают со сформированным отверстием в слизистой оболочке полости носа (рис. ниже).
Техника дакриоцисториностомии: (А) вертикальный кожный разрез, выполненный на 10 мм медиальнее внутреннего угла, избегая повреждения угловой вены; (B) обнажен передний слезный гребень, надкостница отсепарована от ости переднего слезного гребня до дна слезного мешка и оттянута кпереди, слезный мешок смещен вбок от ямки слезного мешка; (C) передний слезный гребень и кость ямки слезного мешка удалена; (D) разрез мешка выполнен в форме буквы Н с формированием двух лоскутов, выполнен вертикальный разрез слизистой оболочки полости носа с формированием переднего и заднего лоскутов; (E) задние лоскуты сшиваются; (F) передние лоскуты сшиваются
Операция эффективна более чем в 90% случаев. Причины рецидивов включают неадекватный размер и положение отверстия, недиагностированную непроходимость общего слезного канальца, рубцевание и развитие sump-синдрома, при котором сформированное отверстие в слезной кости слишком маленькое или слишком высокое.
Осложнения включают рубцевание кожи, повреждение медиальной связки, кровотечение, инфицирование и ликворею в случае, если непреднамеренно повреждено субарахноидальное пространство.
- Эндоскопическая ДЦР может выполняться различными способами. Диафаноскопический проводник может быть введен через систему слезных канальцев в слезный мешок для того, чтобы поддерживать эндоскопическую навигацию со стороны носа. Возможно осуществлять микроэндоскопическое трансканаликулярное вмешательство, при котором сообщение с носовой полостью создают при помощи дрели или лазера.
Преимущества перед классической ДЦР включают в себя менее значительные системные изменения с минимальной кровопотерей и меньшим риском развития ликвореи, отсутствие кожного разреза и, как правило, сокращение продолжительности операции. Недостатки включают, как правило, меньшую эффективность операции и трудности с визуализацией, что приводит к необходимости в некоторых случаях проводить дополнительные вмешательства.
- Другие вмешательства, как правило, применяемые при частичных обструкциях носослезного протока, включают зондирование и интубацию, установку стентов и баллонную дакриопластику.
в) Дакриолитиаз. Дакриолиты (камни слезоотводящих путей) могут встречаться в любом отделе системы слезоотведения. Они чаще встречаются у мужчин. Несмотря на то, что их патогенез неясен, предполагают, что замедление тока слезы вследствие воспалительной обструкции может предрасполагать к формированию камней, что, вероятно, связано со сквамозной метаплазией эпителия слезного мешка. Как правило, заболевание проявляется в зрелом возрасте. Симптомы могут включать в себя непостоянную эпифору, периодические обострения дакриоцистита, расширение слезного мешка. Слезный мешок расширен и относительно плотный, но не воспален и не болезнен, как при остром дакриоцистите.
В части случаев при компрессии слезного мешка может быть получено слизистое отделяемое. Лечение включает в себя ДЦР.
