а) Продукция водянистой влаги. Водянистая влага вырабатывается из плазмы реснитчатым эпителием плоской части цилиарного тела путем комбинации активной и пассивной секреции. Высокобелковый фильтрат через поры капилляров (ультрафильтрация) проходит в строму цилиарных отростков, откуда активным транспортом доставляется в двуслойный цилиарный эпителий.
Градиент давления таким образом облегчает прохождение водянистой влаги в заднюю камеру. Секреция зависит от симпатической нервной системы, противопоставляющей работу бета-2-рецепторов (увеличивают секрецию) и альфа-2-рецепторов (снижают секрецию). Также важна работа ферментов — карбоангидраза играет среди них главную роль.
б) Отток водянистой влаги:
1. Анатомия:
• Трабекулярная сеть (трабекула) — это ячеисто-пористая структура, расположенная в углу передней камеры, способная пропускать около 90% всего объема водянистой влаги (рис. 1). Трабекула состоит из трех частей (рис. 2).
Рисунок 1. Сканирующая электронная микрофотография трабекулярной сети
Рисунок 2. Анатомия путей оттока: (А) увеальный; (B) корнеосклеральный; (C) линия Швальбе; (D) шлеммов канал; (E) коллекторные каналы; (F) продольная часть цилиарной мышцы; (G) склеральная шпора
о Увеальная трабекула локализуется во внутренней части УПК от корня радужки до линии Швальбе. Увеальная трабекула состоит из нитей, покрытых эндотелиальными клетками, отходящими от радужки и стромы цилиарного тела. Межтрабекулярные щели довольно широкие и не создают большого препятствия пассажу водянистой влаги.
о Корнеосклеральная трабекула лежит кнаружи от увеальной трабекулы и образует большую среднюю часть. Она состоит из волокон соединительной ткани, покрытых эндотелиально-подобными клетками. Межтрабекулярные щели меньше, чем в увеальной трабекуле, что создает большое сопротивление току водянистой влаги.
о Юкстаканаликулярная (эндотелиальная) трабекула — поверхностная часть, соединяющая корнеосклеральную трабекулу с эндотелием внутренней стенки шлеммова канала. Она состоит из клеток, близко расположенных друг к другу и покоящихся в плотном межклеточном матриксе. В норме юкстаканаликулярная сеть оказывает наибольшее сопротивление току водянистой влаги.
• Шлеммов канал — циркулярная полость в перилимбальной зоне склеры, просвет которой разделен септами (перегородками). Его внутренняя стенка покрыта неравномерными веретенообразными эндотелиальными клетками, имеющими инвагинации (гигантские вакуоли). Считается, что вакуоли переносят влагу путем образования межклеточных пор.
Наружная стенка выстлана гладкими плоскими клетками и имеет отверстия коллекторных каналов, отходящих под косым углом и прямо или опосредованно соединяющихся с эписклеральными венами. Перегородка обычно делит просвет канала на 2-4 полости.
2. Физиология. Водянистая влага из задней камеры поступает через зрачок в переднюю камеру, откуда покидает глаз тремя путями (рис. 3).
• Трабекулярный (основной) путь, на который приходится 90% всего оттока. Водянистая влага оттекает через трабекулу в шлеммов канал, а оттуда — в эписклеральные вены. Это зависимый от внутриглазного давления большой путь оттока внутриглазной жидкости, поэтому повышение ВГД увеличит отток.
• Увеосклеральный (10%) путь. Водянистая влага оттекает по поверхности цилиарного тела в супрахориоидальное пространство и далее в венозные сплетения цилиарного тела, хориоидеи и склеры.
• Радужка. Небольшой объем водянистой влаги также дренируется в радужке.
в) Внутриглазное давление. Внутриглазное давление (ВГД) зависит от разницы между скоростью продукции водянистой влаги и скоростью ее оттока.
Этот баланс зависит от резистентности трабекул и уровня давления в эписклеральных венах.
1. Понятие нормального внутриглазного давления. Верхней границей нормального давления для взрослых принято считать значение в 21 мм рт. ст. (при аппланационной тонометрии). Тем не менее, у ряда пациентов глаукоматозные изменения развиваются при ВГД менее 21 мм рт. ст., в то время как у других более высокий уровень ВГД может не вызывать никаких последствий.
Уровень ВГД важен для развития глаукоматозного повреждения, однако определяющую роль играют и другие факторы. К ним относятся факторы, влияющие на восприимчивость зрительного нерва к повреждениям, такие как целостность его кровоснабжения и структурная уязвимость к механическим нагрузкам на головку зрительного нерва.
2. Колебания. В норме уровень ВГД меняется в зависимости от времени суток, сердечного ритма, уровня АД и дыхания. Характер суточных колебаний офтальмотонуса различен, но имеет тенденцию к повышению значений утром и понижению днем и вечером. Частично такие колебания связаны с разницей в уровне продукции водянистой влаги, который ниже ночью.
В глазах с глаукоматозным повреждением колебания ВГД выше, чем в норме. Степень колебания ВГД прямо пропорциональна вероятности прогрессирования повреждения поля зрения, поэтому однократное измерение ВГД может быть ненадежным. Важно связывать время измерения ВГД и полученное значение.
3. Измерение ВГД. См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Видео методики измерения внутриглазного давления - офтальмотонометрия
