а) Кистозный макулярный отек. Симптоматический кистозный макулярный отек (КМО) относительно редко возникает после неосложненной факоэмульсификации и в большинстве случаев является легким и преходящим. КМО чаще всего развивается после осложненной хирургии и проявляется через 6-10 нед., хотя время проявления может варьироваться.
• Факторы риска включают эпиретинальную мембрану, наличие КМО в анамнезе на другом глазу, оперативные осложнения, такие как разрыв задней капсулы с потерей стекловидного тела, особенно с ущемлением стекловидного тела в месте разреза, ИОЛ в передней камере, вторичная имплантация ИОЛ, местное лечение простагландинами, диабет и увеит (рис. 1).
Рисунок 1. Предрасполагающие факторы кистозного макулярного отека (КМО): (А) ущемление волокон стекловидного тела разрезом; (В) переднекамерная ИОЛ с блоком зрачка после потери стекловидного тела
• Симптомы. Расплывчатость зрения вблизи, иногда искажение. Незначительный КМО клинически бессимптомен, но хорошо визуализируется на ОКТ.
NB! В случае потери стекловидного тела и повышенного ВГД следует избегать капель простагландина, поскольку это увеличивает риск КМО.
• Лечение. Может использоваться один или комбинация следующих методов.
о Передняя витрэктомия или YAG-лазер, примененный при наличии стекловидного тела в передней камере.
о Местные НПВП (например, кеторолак 4 раза в день, бромфенак 2 раза в день, непафенак) на длительный период. Лечение может потребоваться в течение нескольких месяцев.
о Стероиды местно, парабульбарно или интравитреально (0,05-0,1 мл 40 мг/мл триамцинолона ацетата).
о Ингибиторы карбоангидразы, применять системно или местно.
о Интравитреальное введение ингибиторов VEGF.
о Витрэктомия pars plana при резистентности к медикаментозной терапии, даже при отсутствии помутнений стекловидного тела.
б) Дисфотопсия. Почти каждый десятый пациент жалуются на дисфотопсию после неосложненной операции по удалению катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ. У мультифокальных ИОЛ есть особые проблемы, которые отдельно обсуждались выше.
Исчезновение симптомов и адаптация к ним обычно происходит в течение нескольких месяцев, а количество пациентов с монофокальными ИОЛ, требующих в дальнейшем устранение дисфотопсий, очень мало. ИОЛ с закругленными краями могут быть менее подвержены негативной фотопсии, а силиконовые ИОЛ менее склонны к дисфотопсии, чем акриловые. Размер оптики и капсулорексиса также имеют значение.
• Симптомы. Темная тень на височной стороне (отрицательная дисфотопсия — часто самая неприятная), мерцания, ореолы, периферические или центральные вспышки или вспышки (положительная дисфотопсия) и, возможно, монокулярная диплопия.
• Лечение:
о Объяснить пациенту, что симптомы обычно со временем исчезают из-за анатомических изменений (таких как утолщение краев капсулорексиса) и способности мозга игнорировать нежелательные изображения.
о При положительных ночных симптомах может помочь легкое сужение зрачков (например, бримонидином), тогда как расширение облегчает симптомы отрицательной дисфотопсии.
о Есть сведения об успешном облегчении симптомов с помощью различных методов, включающих обратный оптический захват (смещая оптическую часть ИОЛ вперед из капсульного мешка, оставляют гаптику на месте), повторную имплантацию ИОЛ в цилиарную борозду и имплантацию контрейлерных ИОЛ в цилиарную борозду.
о Замена ИОЛ (с закругленными краями).
о Лучше избегать лазерной капсулотомии, поскольку она значительно усложняет замену ИОЛ. Однако в некоторых случаях удаление Nd:YAG-лазером участка края капсулорексиса приводит к уменьшению симптомов.
в) Отек роговицы. Отек роговицы обычно обратим и чаще всего обусловлен самой операцией и травмированием эндотелия при контакте с хрусталиковыми массами, инструментами и ИОЛ. Пациенты с эндотелиальной дистрофией Фукса представляют повышенный риск. К другим причинам относят использование чрезмерной мощности при факоэмульсификации, псевдоэксфоллиацию, осложненную или затянувшуюся операцию послеоперационную гипертензию.
Для снижения риска развития отека имеет смысл использовать дисперсный вискоэластик для защиты эндотелия роговицы при операции на глазах, имеющих факторы риска.
г) Птоз. Умеренный послеоперационный птоз диагностируют после операций по поводу катаракты при отсутствии непосредственного воздействия на мышцу, поднимающую верхнее веко, которая, однако, может повреждаться из-за излишнего давления блефаростата или вследствие анестезии. В большинстве случаев данное состояние является преходящим с положительной динамикой. Рекомендуется наблюдение в течение как минимум года после операции.
д) Неправильное положение ИОЛ. Неправильное положение ИОЛ встречается редко в результате как оптических, так и структурных причин (рис. 2). Существенное нарушение положения может потребовать репозиции или замены, иногда использования диафрагмы или склерально-фиксированной линзы.
Рисунок 2. (А) Децентрация оптики, одна гаптическая часть находится в УПК, другая — в касульном мешке (стрелки); (B) нижняя сублюксация ИОЛ
е) Отслойка сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки редко возникает после неосложненной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. К предоперационным факторам риска относятся решетчатая дистрофия, разрывы сетчатки и миопия высокой степени. Ключевым интраоперационным риском является потеря стекловидного тела. Хирургическим методом лечения при регматогенной отслойке сетчатки является витрэктомия pars plana.
ж) Рефракционные сюрпризы. Небольшая недокоррекция или гиперкоррекция — не редкость после операции. Если имеется значительное нежелательное смещение рефракции, пациент может страдать от зрительного дискомфорта. Существует несколько способов решения этой проблемы.
• Определение причины:
о Определить субъективную рефракцию.
о Осмотреть глаз, чтобы исключить такие состояния, как растянутый капсульный мешок (миопический сдвиг) и КМО (гиперметропический сдвиг).
о Проверить биометрию и состояние имплантированной ИОЛ.
о Повторить биометрию, кератометрию (недиа-гностированный кератоконус) и провести па-химетрию (недиагностированная предыдущая лазерная рефракционная операция).
• Лечение:
о Если не удается идентифицировать причину, следует предложить пациенту другие методы коррекции (очки или контактные линзы), чтобы исправить ошибку рефракции. При этом дальнейшее оперативное лечение не требуется.
о Если пациента по-прежнему не устраивает результат даже после стабилизации рефракции, проводят дополнительную операцию.
о Замена ИОЛ — хороший вариант, но ее следует проводить до возникновения капсульного фиброза.
о Может быть рассмотрена операция по рефракционной хирургии роговицы, так как она может помочь при большом количестве аномалий рефракции.
о Имплантация ИОЛ на борозду «piggy-back» — разумный вариант при высокой степени неисправленной аномалии рефракции, но уступающий по точности лазерной рефракционной хирургии.
