В популяции в целом средний уровень ВГД равен 16 мм рт. ст. два стандартных отклонения по обе стороны показателя вместе составляют диапазон нормального ВГД для лиц старше 40 лет в пределах 11-21 мм рт. ст. Распределение показателей имеет вид кривой Гаусса, смещенной вправо (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение уровня внутриглазного давления в популяции в целом
У пожилых людей старше 70 лет верхняя граница нормального ВГД — 23 мм рт. ст. Определено, что в популяции старше 40 лет приблизительно в 4-7% случаев нормальный уровень ВГД превышает 21 мм рт. ст. при отсутствии глаукоматозных изменений, выявляемых стандартными методами обследования. У этой группы пациентов предполагается офтальмогипертензия.
Примерно у 1 из 10 пациентов глаукома разовьется в течение 10 лет, но у большинства глаукоматозных изменений не будет в течение всей жизни.
а) Факторы риска развития глаукомы при офтальмогипертензии. Исследование Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) является многоцентровым продольным исследованием.
В дополнение к изучению эффекта лечения лиц с офтальмогипертензией (ВГД в одном глазу от 24 мм рт. ст. до 32 мм рт. ст.) была получена бесценная информация о влиянии целого ряда предполагаемых факторов риска для перехода от офтальмогипертензии к глаукоме.
Процент пациентов с офтальмогипертензией, склонных к развитию глаукомы в течение 6 лет с учетом ключевых факторов, представлен в табл. 1 и 2.
• Ограничения включают следующее: целью исследования было снижение ВГД на 20%, что было недостаточным для некоторых лиц; соблюдение медикаментозного лечения не оценивалось; есть вероятность, что раннее глаукомное повреждение уже присутствовало у некоторых пациентов.
• Выводы, основанные на значимых для многовариантного анализа факторах:
о Внутриглазное давление. Риск развития глаукомы возрастает при повышении ВГД.
о Возраст. Чем старше пациент, тем выше риск развития глаукомы.
о Толщина центральной части роговицы. Риск развития глаукомы выше в глазах с офтальмогипертензией и толщиной центральной зоны роговицы <555 мкм, а в глазах с большей толщиной центральной зоны роговицы (>588 мкм), соответственно, ниже. Это может быть связано с избыточной или недостаточной оценкой ВГД, хотя, более вероятно, этот феномен связан со структурными факторами, например, с решетчатой пластинкой.
Толщину центральной зоны роговицы можно оценить при помощи построения оптического изображения (например, Orbscan) или ультрасонографией (Pachmate) (рис. 2).
Рисунок 2. Измерение толщины центральной зоны роговицы (ССТ): (A) Orbscan; (В) Pachmate
о Высокое соотношение экскавации диска к ДЗН по вертикали. Чем выше соотношение, тем больше риск развития глаукомы. Возможно, диск зрительного нерва с большой экскавацией более уязвимый или в нем уже присутствуют ранние глаукоматозные изменения.
о Стандартный паттерн отклонения (PSD). Чем выше PSD, тем выше риск. (Возможно, это означает раннее изменение полей зрения при глаукоме).
• Выводы, основанные на факторах, которые были важны лишь при однофакторном исследовании (они были переопределены, когда рассматривались факторы, описанные выше):
о Африканская этническая группа (включая афрокарибскую и афроамериканскую группы) имеет больший риск развития глаукомы.
о Мужчины имеют больший риск развития глаукомы, чем женщины.
о Сердечно-сосудистые заболевания являются значимым риском развития глаукомы.
• Факторы, выявляемые при офтальмогипертензии, но не имеющие значения при развитии глаукомного процесса:
о Миопия (хотя есть подозрение, что миопические ДЗН более восприимчивы к повреждению при более низких значениях ВГД).
о Сахарный диабет.
о Семейный анамнез по глаукоме (что любопытно, так как пациенты с глаукомой часто имеют наследственный анамнез по глаукоме).
• Выводы:
о Раннее лечение снижает совокупную заболеваемость глаукомой.
о Наибольший эффект наблюдается у лиц с высоким риском.
о Раннее лечение у пациентов с низким риском не требуется.
о Индивидуальная оценка риска полезна и помогает контролировать развитие заболевания.
NB! При офтальмогипертензии утвержденные модели прогнозирования с использованием индивидуальных параметров позволяют адекватно оценить риск развития глаукомы.
б) Генетика офтальмогипертензии. Однонуклеотидный полиморфизм ТМС01, по-видимому, ассоциирован с развитием глаукомы у лиц белой расы с офтальмогипертензией (увеличение риска в 3 раза у лиц с двумя аллелями риска по сравнению с лицами без аллелей риска).
Недавний метаанализ выявил 112 генетических локусов, связанных с ВГД, и предположил важную роль ангиопоэтин-рецепторной тирозинкиназы, липидного обмена, функции митохондрий и процессов развития как факторов риска повышенного ВГД.
в) Диагностика. Анамнез и обследование следует проводить как при глаукоме. Обязательно уточнить, принимает ли пациент какие-то системные препараты, действие которых может повышать ВГД (например, стероиды) или понижать его (бета-блокаторы).
г) Глаукома без изменений полей зрения. Это понятие относится к глаукомному поражению, проявляющемуся подозрительным диском зрительного нерва и/или наличием дефектов слоя нервных волокон сетчатки, при которых еще не развиваются дефекты поля зрения. Методом оценки при такой глаукоме обычно считается стандартная ахроматическая автоматизированная периметрия.
д) Лечение. Повышенное ВГД является важным фактором риска развития глаукомы, но его можно скорректировать лечением. Однако трудно оправдать лечение всех пациентов с офтальмогипертензией из-за редкого преобразования в глаукому, стоимости и побочного действия гипотензивных препаратов. При отсутствии терапии у пациентов с офтальмогипертензией общий риск развития ПОУГ в течение пяти лет составляет 9,5%.
Лечение, направленное на снижение ВГД на 20% и более с целевым значением ВГД 24 мм рт. ст. и менее, снижает этот показатель до 4,4%.
• Утвержденные модели прогнозирования и использование параметров глаза определенного пациента с офтальмогипертензией позволяют оценить 5-летний риск развития глаукомы этого пациента и выразить его в процентах. Благодаря этому, появляется возможность определения частоты осмотров и решения вопроса о назначении адекватной терапии.
• В целом, лечить следует только тех пациентов, кто находится в группе высокого риска, хотя предпочтения пациента могут играть главную роль в выборе терапии.
• Возраст и, следовательно, ожидаемая продолжительность жизни являются ключевыми моментами при решении вопроса о назначении лечения.
• Большинство практикующих врачей будут назначать лечение пациентам с ВГД 30 мм рт. ст. и более (5-летний риск развития глаукомы больше 40%)
• Офтальмогипертензия повышает риск развития окклюзии вен сетчатки. Следует учитывать этот момент при принятии решения о назначении лечения.
• Варианты лечения схожи с назначениями при ПОУГ, хотя часто используется менее агрессивный подход к снижению ВГД.
Тщательный мониторинг является хорошей альтернативой медикаментозному лечению. Необходимо исследовать исходные поля зрения и слой нервных волокон сетчатки (RNFL), визуализировать диск зрительного нерва.
