Глаукома — это термин, используемый для описания группы состояний, при которых развивается хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, приводящая к характерным морфологическим изменениям в головке зрительного нерва и в слое нервных волокон сетчатки.
В связи с этими изменениями развивается прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки и потеря полей зрения. Внутриглазное давление является ключевым модифицируемым фактором риска.
а) Цель лечения. Лечение глаукомы направлено на снижение скорости прогрессирования заболевания и сохранения зрительных функций, а, следовательно, и качества жизни пациента при устойчивых затратах на протяжении всей его жизни.
б) Классификация. Глаукома может быть врожденной или приобретенной. Дальнейшее подразделение на открыто- и закрытоугольную формы основано на механизме нарушения оттока водянистой влаги. Кроме того, глаукома может быть первичной и вторичной. В последнем случае наличие какой-либо глазной или экстраокулярной патологии способствует повышению ВГД.
в) Эпидемиология. Глаукома поражает 2-3% людей старше 40 лет. В 50% случаев глаукома не диагностируется. Это вторая по значимости причина слепоты в мире. ПОУГ является наиболее распространенной формой глаукомы среди белых, латиноамериканцев и лиц негроидной расы (распространенность особенно высока у последней группы).
Первичная закрытоугольная глаукома составляет до половины случаев развития глаукомы и имеет большую распространенность среди лиц азиатского происхождения. При улучшении диагностического осмотра, а именно — выполнения гониоскопии в затемненной, а не светлой среде, первичное закрытие УПК стало определяться у лиц белой расы чаще, чем считалось ранее.
г) Развитие открытоугольной глаукомы без лечения. The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) — это проспективное исследование естественного анамнеза прогрессирования трех самых распространенных видов глаукомы: глаукомы высокого давления (ГВД), глаукомы нормального давления (ГНД) и псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ).
В качестве оценки использовались данные полей зрения. Результаты исследования: средняя скорость прогрессирования изменений у пациентов с ГВД — 1,31 дБ/год, ГНД — 0,36 дБ/год, ПЭГ — 3,13 дБ/год. Есть значительная разница между скоростью снижения зрительных функций у пациентов с различными видами глаукомы. Но снижение зрения от нормального до полной слепоты происходит в среднем в течение 25 лет. На этот фактор существенно влияет назначение гипотензивного лечения.
д) Определение. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) это хроническое, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание зрительного нерва. Развивается у лиц старшего возраста и характеризуется:
• истончением слоя нервных волокон сетчатки;
• глаукомным поражением зрительного нерва;
• характерной потерей полей зрения по мере прогрессирования процесса;
• наличием открытого угла передней камеры;
• отсутствием признаков вторичной глаукомы или не глаукомной причины оптической нейропатии;
• ВГД — ключевой модифицируемый фактор риска.
ПОУГ — это наиболее распространенный тип глаукомы у лиц европейского и африканского этнического происхождения. У людей старше 70 лет распространенность ПОУГ составляет приблизительно 6% в белых популяциях, 16% в чернокожих популяциях и около 3% в азиатских популяциях. Заболеванию одинаково подвержены как мужчины, так и женщины.
е) Факторы риска:
• ВГД. Чем выше ВГД, тем больше вероятность, что развивается глаукомный процесс. Разница в давлении между правым и левым глазом более 4 мм рт. ст. также является клинически значимой.
• Возраст. ПОУГ чаще встречается в пожилом возрасте.
• Раса. ПОУГ развивается существенно чаще и раньше, а также имеет более агрессивное течение у пациентов негроидной расы по сравнению с европеоидной.
• Семейный анамнез и наследственность. Родственники первой линии входят в группу повышенного риска развития ПОУГ. Предполагается, что риск развития ПОУГ у братьев и сестер выше, чем в среднем по популяции в 4 раза, а у детей — в 2 раза. Хотя данные исследований незначительно разнятся.
• Сахарный диабет. Длительные исследование не показали корреляции между наличием сахарного диабета и риском развития глаукомы. Предвзятость отбора, вероятно, объясняет, почему клинические исследования сообщают о более высокой распространенности глаукомы у людей с сахарным диабетом.
• Миопия сочетается с повышенной частотой развития ПОУГ, кроме того, пациенты с миопией более восприимчивы к глаукоматозным повреждениям.
• Терапия ингибиторами ангиогенеза (анти-VEGF). Пациенты, получающие лечение ингибиторами ангиогенеза по поводу возрастной макулярной дегенерации или диабетического макулярного отека, подвержены риску устойчивого повышения ВГД. Такой феномен чаще наблюдается после повторных инъекций бевацизумаба, чем при применении ранибизумаба. Риск устойчивого повышения ВГД значительно выше у пациентов с глаукомой.
После шести инъекций значительно повышается риск возникновения показаний для проведения хирургического лечения глаукомы.
• Оральные контрацептивы. Результаты недавних исследований показали, что длительное применение препаратов для оральной контрацепции может увеличивать риск развития глаукомы. Скорее всего, это происходит за счет блокировки защитного эффекта эстрогена.
• Патология сосудов. Можно связать развитие глаукомного процесса с целым рядом сосудистых системных патологий, хотя точную взаимосвязь между этими процессами сложно доказать. Гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая патология, диабет и вазоспастические состояния, такие как мигрень, были диагностированы у пациентов с ПОУГ. Плохое кровоснабжение глаза может стать риском развития и прогрессирования глаукомы.
• Градиент перфузионного давления. Результаты исследований предполагают, что разница между уровнем ВГД и давлением в глазнице в значительной степени ассоциировано с более высокой распространенностью и прогрессированием ПОУГ, скорее всего, за счет повреждения решетчатой пластинки.
• Диск зрительного нерва. ДЗН большого диаметра больше подвержен повреждению.
• Перфузионное давление (разница между кровяным давлением и офтальмотонусом) в значительной степени ассоциировано с более высоким риском развития и прогрессирования глаукомы.
ж) Генетика. Анализ семейных данных пациентов с ПОУГ позволил выделить по крайней мере 20 локусов в геноме человека, ассоциированных с этим заболеванием. Но только мутация в гене миоцилина (MYOC) — белка, располагающегося в трабекулярной сети, и в гене оптиневрина (OPTN) наверняка способствуют развитию глаукомного процесса. Известны различные виды мутации гена, но точный механизм, в результате которого мутантный миоцилин приводит к ПОУГ, изучен недостаточно.
Если у кого-то из членов семьи до 35 лет развивается ПОУГ, вероятность связи генетического дефекта с мутацией миоцилина составляет до 33%. В семьях с ПОУГ, где доказана связь с конкретным локусом или специфической мутацией гена, нужен скрининговый контроль членов семьи посредством молекулярно-генетических технологий.
з) Патогенез глаукомной оптической нейропатии. Гибель ганглиозных клеток сетчатки осуществляется в основном за счет апоптоза (запрограммированной гибели клетки), а не некроза. Предполагаемыми причинами является избыточное скопление ионов кальция в клетке и повышение внутриклеточной концентрации оксида азота. На этот процесс сильное влияние оказывает метаболизм глутамата.
После повреждения мгновенно запускается каскад химических реакций, воздействующих на глиальные клетки и астроциты, возникают изменения в экстрацеллюлярном матриксе решетчатой пластинки с последующим ремоделированием головки зрительного нерва. Развитие глаукомного процесса, его связь с ВГД и другими факторами еще недостаточно изучена. В настоящее время рассматриваются несколько механизмов, которые могут влиять на развитие процесса.
• Прямое повреждающее действие на нервные волокна головки зрительного нерва в момент прохождения через решетчатую пластинку. Накопленные данные о влиянии механической деформации в области решетчатой пластинки подтверждают эту теорию.
• Ишемическое повреждение, связанное со сдавлением кровеносных сосудов в области решетчатой пластинки, питающих головку зрительного нерва.
Этот процесс может быть связан с глазным перфузионным давлением как фактором риска развития глаукомы.
• Общие пути повреждения. Оба механизма могут приводить к уменьшению аксоплазматического тока, нарушению доставки питательных веществ или удалению продуктов метаболизма, утрате нейрональных факторов, окислительному повреждению и инициированию иммунно-опосредованного повреждения.
и) Скрининг. Всеобщий скрининг населения на глаукому не был признан экономически эффективным. Нынешняя практика ограничивает выявление случаев заболевания группами высокого риска, такими как пожилые люди, лица старше 40 лет с ПОУГ в анамнезе у близкого члена семьи, лица африканского расового происхождения.
В этих группах скрининг, как правило, проводится спорадически с помощью таких методов, как коммерческие оптометрические обследования глаз, что может привести к относительному исключению обездоленных экономических групп. Проведение одной лишь тонометрии при скрининге населения недостаточно, поскольку к «нормальной» группе будет отнесено значительное количество случаев, имеющих другие характерные признаки ПОУГ, такие как изменения зрительного нерва и поля зрения.
Поэтому рутинное скрининговое обследование должно включать в себя оценку поля зрения, тонометрию и офтальмоскопию.
к) Диагностика:
1. История болезни:
• Снижение зрения обычно не наблюдается при первичном осмотре, если только повреждение не прогрессирует. Иногда симптоматические дефекты центрального поля зрения могут возникать на ранней стадии при наличии относительно нормального зрения на периферии.
• Анамнез заболевания. Необходимо уточнить параметры предыдущих исследований.
о Острота зрения. Миопия повышает риск развития ПОУГ, а гиперметропия — первичной закрыто-угольной глаукомы.
о Причины развития вторичной глаукомы, такие как травма или воспаление. Ранее проводимые операции, включая рефракционные, могут повлиять на результаты измерения ВГД.
• Семейный анамнез:
о Наличие у родственников ПОУГ или схожих состояний, например, офтальмогипертензии.
о Другие заболевания глаз у ближайших родственников.
• Анамнез жизни:
о Астма, сердечная недостаточность или нарушение ритма сердца и проводимости, заболевания периферических сосудов, которые сужаются под действием бета-блокаторов.
о Травмы головы, внутричерепная патология, например, инсульт. Эти состояния могут вызвать атрофию зрительных нервов и выпадение частей полей зрения.
о Спазм сосудов — мигрень.
о Диабет, гипертоническая болезнь и заболевания сердечно-сосудистой системы могут увеличивать риск развития ПОУГ.
о Прием оральных контрацептивов в течение нескольких лет может увеличивать риск развития глаукомного процесса.
• Препараты, которые пациент использует в настоящее время:
о Стероидные препараты (крема, ингаляторы),
о Оральные бета-блокаторы могут снижать ВГД.
о Наличие вредных привычек, особенно, если есть подозрения на токсическую/пищевую оптическую нейропатию.
о Аллергические реакции на лекарственные средства, используемые в лечении глаукомы. Например, пациенту противопоказан ацетазоламид, если в анамнезе есть аллергические реакции на сульфаниламиды.
2. Диагностика:
• Острота зрения, вероятно, будет нормальной, за исключением случаев прогрессирования глаукомы.
• Зрачок. Необходимо исключить афферентный зрачковый дефект. Возникновение афферентного зрачкового дефекта при повторных исследованиях говорит о существенном прогрессировании глаукомного процесса.
• Оценка цветового зрения при помощи теста Ишихары в случаях подозрения на поражение зрительного нерва неглаукомного характера.
• Осмотр в щелевой лампе для исключения признаков глаукомы — дисперсии пигмента и псевдоэксфолиаций.
• Тонометрия предшествует пахиметрии (обязательно отмечать время проведения процедуры).
• Гониоскопия.
• Исследование ДЗН на предмет глаукоматозных изменений (см. ниже).
Исследование следует выполнять на расширенный зрачок, при условии отсутствия критически узкого угла передней камеры, определяемого гониоскопически. Для обнаружения дефектов нервных волокон сетчатки (RNFL) осмотр проводится с бескрасным фильтром.
л) Головка зрительного нерва:
1. Головка зрительного нерва в норме:
• Нейроретинальный поясок. Нейроретинальным пояском (НРП) называют ткань между наружной границей экскавации и краем диска. НРП имеет оранжевый или розовый цвет и характерную конфигурацию. Нижняя часть пояска самая широкая, затем следуют, соответственно, верхняя, назальная и височная (правило ISNT). Соотношение частей НРП имеет высокую чувствительность к глаукомному процессу (81%), но не является специфичным (32%), т.е. при отсутствии глаукомного процесса правило ISNT может не соблюдаться.
• Отношение экскавации к диаметру диска. Отношение диаметра экскавации к диаметру диска выражается десятичной дробью от диаметра последнего. Для контроля используется вертикальное, а не горизонтальное соотношение (рис. 1). Трудно оценить соотношение экскавации к диаметру диска без визуализации. Нейроретинальный поясок занимает примерно одинаковую площадь, следовательно, маленькие диски имеют небольшую, а большие диски — большую экскавацию (рис. 2).
Рисунок 1. Нормальный диск зрительного нерва. Соотношение экскавации и диска (стрелки показывают края экскавации, а головки стрелок — края диска)
Рисунок 2. Нормальные диски: (А) маленький ДЗН с небольшой экскавацией; (B) большой диск с пропорциональной большой экскавацией
Только у 2% населения отношение диаметра диска к экскавации по вертикали превышает 0,7. Наличие на парном глазу асимметрии в соотношении площади экскавации и диска, равной 0,2 и более, должно настораживать до тех пор, пока диагноз глаукома не будет исключен (хотя важно оценить, есть ли разница в диаметрах ДЗН).
• Размер диска зрительного нерва. Размер ДЗН — важная величина при определении отношения экскавации к диаметру диска и имеет значение при прогнозировании развития глаукомного процесса. Считается, что большие диски больше подвержены глаукомному процессу, особенно при глаукоме нормального давления. Такая закономерность может быть связана со слабостью пояска большего размера к механическому воздействию от смещения решетчатой пластинки, вызванного повышением ВГД.
Установлено, что решетчатая пластинка тоньше в глазах, пораженных глаукомой нормального давления. Размер диска варьируется в зависимости от расы. Самые большие ДЗН наблюдаются у представителей африканской популяции. Современные методы визуализации могут объективно измерить площадь диска, но в медицинской практике пользуется популярностью измерение вертикального диаметра ДЗН. Нормальное среднее значение вертикального диаметра диска (для глаз без глаукомного поражения) в белой популяции составляет 1,5-1,7 мм.
о Узкий пучок света фокусируется на ДЗН с помощью линзы.
о Высота пучка регулируется до тех пор, пока он не будет соответствовать расстоянию между верхним и нижним краями нейроретинального пояска, а не склерального ободка, окружающего нервную ткань. Диаметр ДЗН в миллиметрах считывается с сетки.
о В зависимости от используемой силы линзы, может потребоваться поправочный коэффициент (табл. 3). Аномалия рефракции не имеет сильного влияния на измерения, хотя миопия выше 8 D может искажать полученные значения.
NB! Большой ДЗН может иметь большую экскавацию и при этом быть полностью здоровым. В то же время экскавация любого размера в маленьком ДЗН может быть патологической.
2. Изменения при глаукоме. В некоторых случаях невозможно определить, подвержен ли диск глаукоматозным изменениям. Только при сопоставлении данных клинического осмотра и исследований можно правильно определить тактику лечения. Характерные признаки глаукоматозного повреждения являются результатом вовлечения в процесс головки зрительного нерва, перипапиллярной области, слоя нервных волокон сетчатки.
• Головка зрительного нерва. Патологическая экскавация развивается за счет необратимого уменьшения количества нервных волокон, глиальных клеток и кровеносных сосудов. Задокументированное увеличение ширины экскавации ДЗН при глаукомном процессе всегда существенно (рис. 3). Если в глазу с небольшой экскавацией разовьется глаукома, то размер экскавации увеличится, но на ранних стадиях заболевания ее объем может быть меньше, чем объем большой физиологической экскавации.
Рисунок 3. (А) Нормальный ДЗН с маленькой экскавацией диска; (B) тот же ДЗН 2 года спустя с глаукоматозно-расширенной экскавацией
• Варианты глаукоматозных изменений:
о Локальная ишемия диска характеризуется очаговыми повреждениями ткани в верхнем и/или нижнем сегменте (полярный прорыв к краю) при интактном ДЗН в других зонах нейроретинального пояска (рис. 4).
Рисунок 4. Специфические подтипы глаукомных повреждений: (А) локальная ишемия — нижний прорыв; (B) глаукома при миопии — с перипапиллярной атрофией с височной стороны и верхним прорывом; (C) сенильный склеротический — с верхним и нижним прорывом; (D) концентрическое расширение — с равномерным глубоким расширением экскавации ДЗН
о Глаукома при миопии (рис. 4). Диск имеет косой вход, неглубокую экскавацию и характерную для миопии зону перипапиллярной атрофии с височной стороны в форме полумесяца. Сочетается с наличием абсолютных скотом в нижних или верхних отделах, часто мешающих фиксации. Этот тип диска часто встречается у молодых пациентов, преимущественно мужчин.
о Синильный склеротический диск (рис. 4). Диск характеризуется мелкой блюдцеобразной экскавацией с незначительно скошенным нейроретинальным пояском, перипапиллярной атрофией разной степени выраженности и изменениями периферического поля зрения. Хориоидея вокруг диска тоньше, чем при других типах. Чаще встречается у пожилых людей (независимо от пола) и ассоциируется с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью.
о Концентрическое расширение диска. Состояние характеризуется равномерным истончением всего нейроретинального пояска без образования прорывов и часто ассоциируется с диффузным выпадением полей зрения (рис. 4). При обращении нередко выявляется существенно повышенный уровень ВГД.
Неспецифические признаки глаукоматозного повреждения. Другие признаки глаукоматозного повреждения включают в себя:
о геморрагии на диске часто распространяются в слое нервных волокон от нейроретинального пояска, как правило, в нижневисочном квадранте (рис. 5). Их наличие является фактором риска развития и прогрессирования глаукомы. Встречаются при нормотензивной глаукоме, иногда при артериальной гипертензии, сахарном диабете и редко у здоровых индивидуумов. При скрининговом осмотре пациентов по поводу глаукомы примерно у трех из четырех пациентов с геморрагиями на ДЗН глаукома не будет подтверждена;
Рисунок 5. Неспецифические изменения при глаукоме: (А, B) штрихообразные геморрагии на диске [стрелки); (C) обнажение циркумлинеарных кровеносных сосудов (стрелка); (D) штыкообразный ход сосудов, связанный с прогрессированием глаукомы; (E) коллатеральные сосуды; (F) симптом пластины с точками (стрелка) и назальная экскавация, связанные с прогрессированием глаукомы
о обнажение циркумлинеарных кровеносных сосудов — признак раннего истончения нейроретинального пояска. Симптом характеризуется наличием промежутка между поверхностным кровеносным сосудом, идущим от верхней или нижней области диска к макуле, и краем диска (рис. 5);
о штыкообразный ход сосудов характеризуется двойным изгибом. При истончении нейроретинального пояска сосуд круто поворачивает назад и идет вдоль отвесной стенки экскавации до второго изгиба уже на дне диска (рис. 5);
о коллатерали между двумя венами ДЗН, аналогичные коллатералям, образующимся после окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), встречаются довольно редко (рис. 5).
Вероятно, их возникновение обусловлено хроническим снижением кровообращения сетчатки слабой степени. Иногда может наблюдаться извитость сосудов сетчатки;
о потеря нейроретинального пояска с назальной стороны — это признак умеренно выраженного повреждения (рис. 5). Между нейроретинальным пояском и центральными сосудами сетчатки может образоваться свободное пространство;
о симптом пластины с точками возникает при прогрессировании глаукомы. Связан с обнажением решетчатой пластинки при потере нейроретинальной ткани. Фенестрации иногда кажутся линейными, что само по себе является признаком прогрессирования повреждения. Такие точки можно увидеть и в глазах без глаукомного повреждения;
о заостренный край (заостренный поясок) — это признак прогрессирования повреждений. Поскольку истончение нейроретинального пояска происходит рядом с краем диска, контуры ДЗН принимают более заостренный вид кзади. Штыкообразный ход сосудов часто наблюдается при заостренном крае ДЗН. Не следует путать эти изменения с заостренным носовым краем при резком углублении нейроретинального пояска с назальной стороны ДЗН при фокальной вертикальной полюсной выемке.
NB! Геморрагии на ДЗН являются фактором риска развития и прогрессирования глаукомы, но их можно пропустить при офтальмоскопии ДЗН без достаточного увеличения.
• Перипапиллярные изменения. Перипапиллярная атрофия (НПА), окружающая головку зрительного нерва, имеет важное значение при диагностике глаукомы (рис. 6). Она является важным признаком наличия повреждения у пациентов с офтальмогипертензией.
о Альфа-зона (наружная) характеризуется различными неравномерными участками гипер- и гипопигментации пигментного эпителия сетчатки. У пациентов с ПОУГ альфа-зона больше, а частота ее выявления, возможно, выше, чем в норме.
о Бета-зона (внутренняя) представляет область хориоретинальной атрофии. Она отличается от склерального ободка (белой полоски склеры, располагающейся центральнее, чем бета-зона). Бета-зона не только больше при ПОУГ, но и встречается значительно чаще, чем в норме, и является фактором риска прогрессирования глаукомы. При офтальмогипертензии наличие и размер перипапиллярной атрофии бета-зоны коррелирует с последующим повреждением поля зрения.
• Слой нервных волокон сетчатки. Для интерпретации процесса выпадения полей зрения при глаукоме необходимо понимать, как лежат 1,2 миллиона аксонов ганглиозных клеток на сетчатке, как они проходят в склеральный канал и формируют головку зрительного нерва. В сетчатке нервные волокна идут следующим образом (рис. 7).
Рисунок 7. Анатомия слоя нервных волокон сетчатки
о Волокна, выходящие из макулы, идут напрямую к головке зрительного нерва, формируя веретенообразный папилломакулярный пучок.
о Волокна, идущие от носовой части сетчатки, следуют прямо, непосредственно к зрительному нерву.
о Волокна, идущие от височной части сетчатки (латеральнее макулы), следуют дугообразно, вокруг папилломакулярного пучка вплоть до головки зрительного нерва. Эти волокна пересекают горизонтальный шов сетчатки, который простирается от фовеолы до периферии сетчатки с височной стороны. Горизонтальный шов сетчатки отграничивает верхнюю половину сетчатки от нижней.
о Дугообразные волокна, идущие к верхнему и нижнему краю височной зоны головки оптического нерва наиболее уязвимы для глаукоматозного повреждения (рис. 8). Волокна папилломакулярного пучка наиболее устойчивы к повреждениям.
Рисунок 8. Дефект слоя нервных волокон сетчатки; (А) фотография в бескрасном свете (стрелки показывают клиновидный дефект, вызванный кровоизлиянием по краю ДЗН); (B) соответствующий дугообразный дефект в поле зрения
Волокна в головке зрительного нерва расположены следующим образом (рис. 9).
о Волокна, идущие с периферии сетчатки, лежат глубоко в слое нервных волокон (ближе к пигментному эпителию), но занимают наиболее периферическую (поверхностную) часть зрительного нерва.
о Волокна, идущие от сетчатки, лежащей рядом с диском зрительного нерва занимают верхнюю часть слоя нервных волокон (непосредственно у стекловидного тела), но в зрительном нерве занимают центральную (глубокую) его часть.
о При глаукоме незначительные дефекты RNFL (слоя нервных волокон) предшествуют развитию видимых дефектов ДЗН и поля зрения. Развитию этих повреждений предшествуют геморрагии в ДЗН. Различают два вида повреждений: а) локальные клиновидные дефекты; б) диффузные дефекты (они крупнее и имеют нечеткие границы). При биомикроскопии или снимке глазного дна в бескрасном (зеленом) свете увеличивается контраст между зонами нормальной и поврежденной глаукомным процессом сетчатки, что облегчает диагностику.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) и сканирующая лазерная поляриметрия являются высокоэффективными средствами количественной оценки слоя нервных волокон (RNFL) (рис. 10). Следует отметить, что дефект слоя нервных волокон не является специфическим признаком глаукомного процесса и может наблюдаться при многих неврологических заболеваниях, так же как и у внешне здоровых индивидуумов.
Рисунок 10. Снимок ОКТ, показывающий истончение слоя нервных волокон (RNFL) в верхней височной зоне
NB! Дефекты слоя нервных волокон сетчатки предшествуют поражению диска зрительного нерва и изменению поля зрения при глаукоме.
3. Методы визуализации при глаукоме. Ведение пациентов с глаукомой стало невозможно без методов визуализации. Но важно помнить, что различные методы исследования (в том числе и визуализация) должны использоваться как дополнение к клиническому обследованию и оценке полей зрения, а не в качестве единственного возможного способа оценки состояния органа зрения при глаукоме.
• Пахиметрия — измерение толщины роговицы. Является важной частью оценки состояния пациентов с глаукомой (см. рис. ниже).
Измерение толщины центральной зоны роговицы (ССТ): (A) Orbscan; (В) Pachmate
• Стереофотография диска. Ранее этот метод считался эталоном визуализации при обследовании на глаукому. Снимки делаются путем небольшого изменения положения между кадрами либо вручную, либо с помощью встроенного в камеру стереосепаратора.
• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Один из видов ультразвука, который создает более детальное изображение, чем обычный ультразвук. Также его можно использовать для визуализации переднего отрезка глаза. Сила его разрешения 25 мкм в осевом направлении и 50 мкм в боковом, но возможно проникновения в ткани ниже. Этот метод исследования особенно полезен для визуализации УПК у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой (рис. 11). Отличием УБМ от ОКТ является возможность визуализации структур глаза, располагающихся за радужкой, — хрусталика и цилиарного тела.
Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза. Возможности этого метода постоянно увеличиваются прежде всего в оценке состояния глаза при закрытоугольной глаукоме. ОКТ переднего отрезка позволяет увидеть отношения периферии радужки к углу передней камеры (рис. 12).
Рисунок 12. ОКТ периферической зоны радужки: (А) утолщенная радужка; (B) аномальное вставление радужки; (C) периферический валик радужки при расширении зрачка
• Измерение глубины передней камеры (ПК) — полезное исследование при лечении глаукомы. Показаниями для проведения исследования является оценка риска закрытия УПК при состояниях, сопутствующих неглубокой передней камере, таких как гипотония после СТЭ и цилиолентикулярная блокада. Раньше для измерения глубины передней камеры использовали щелевые лампы со специальным креплением или без него. В настоящее время точно измерить глубину передней камеры можно при помощи ОКТ, ультразвуковых или оптических интерферометрических методов (например, Zeiss IOLMaster).
• Оптическая когерентная томография заднего отрезка глаза (ОКТ). ОКТ лучше всего подходит для исследования пациентов с подозрением на глаукому или с начальной стадией заболевания (рис. 13). ОКТ подходит для определения объема повреждения и отслеживания его прогрессии (рис. 14). При развитии глаукомы тяжелой степени тяжести чувствительность ОКТ снижается из-за так называемого floor effect — при снижении толщины нервных волокон до 45-50 мкм, анализатор ОКТ не может оценить последующее истончение, хотя оно может прогрессировать.
В таких случаях оценка изменения толщины сетчатки в макулярной области может быть более информативной. Чувствительность и специфичность может достигать 90% (при сравнении с базой нормальных значений).
Рисунок 13. ОКТ дисков зрительных нервов. Визуализируются истончение слоя нервных волокон сетчатки справа, сверху и снизу от ДЗН. ДЗН слева без патологии
Рисунок 14. ОКТ диска зрительного нерва: (А) первичный осмотр; (B) через 2 года видно значительное истончение слоя нервных волокон
о Анализ перипапиллярного слоя нервных волокон (RNFL). При использовании этого анализа программа сканирует сетчатку вокруг головки зрительного нерва. Разные устройства ОКТ используют разные протоколы сканирования, поэтому при сравнении толщины RNFL нужно соблюдать некоторую осторожность. Чтобы добиться более качественного изображения, лучше ориентироваться на мембрану Бруха, а не на край ДЗН. Результаты сравниваются с базой данных нормальных значений.
При оценке структурных изменений с течением времени не так легко отличить глаукоматозные изменения от возрастных. Ошибка в измерениях при сравнительных исследованиях достигает 4 мкм. Выявление нового дефекта, расширение или углубление ранее установленного дефекта говорят о наличии и прогрессировании глаукомного процесса.
о Анализ головки зрительного нерва (ONH). Радиальное сканирование поперечного среза ДЗН позволяет объективно оценить строение диска и его изменения с течением времени. Этот анализ используют реже, чем RNFL.
о Анализ комплекса ганглиозных клеток (GCC) включает в себя измерение толщины RNFL, слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя в макуле для обнаружения ранних изменений, присущих глаукоматозному процессу. Анализ GCC также эффективен, как анализ RNFL. Сигнал не теряет своего качества при исследовании больных глаз и глаз пожилых пациентов. Анализ GCC стоит рассматривать как дополнение к анализу слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) (рис. 15).
Рисунок 15. Глаукомный протокол ОКТ, визуализирующий головку зрительного нерва, перипапиллярный слой нервных волокон сетчатки и анализ комплекса ганглиозных клеток
о Программное обеспечение для оценки прогрессирования изменений, установлено в несколько аппаратов ОКТ и позволяет оценивать прогрессирование повреждений с течением времени. Используя ряд сканирований, измеряется объем и форма изменений, что позволяет подтвердить прогрессирование процесса.
NB! ОКТ-сканирование диска зрительного нерва должно дополнять результаты клинического обследования, а не рассматриваться изолированно.
• Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия. Сканирующий лазерный офтальмоскоп дает возможность для построения трехмерного изображения головки зрительного нерва и сетчатки.
о Гейдельбергский ретинальный томограф (HRT) по-прежнему широко используется в клинической практике, хотя был частично вытеснен ОКТ. Как и в случае ОКТ, он использует нормативную базу данных для определения наличия и прогрессирования глаукомного процесса (регрессионный мурфилдский анализ данных).
о Необходимо ввести данные кератометрии (должны быть >1,0 диоптрий), астигматизм корригируется при помощи соответствующей цилиндрической линзы. Даже при умеренном помутнении хрусталика и без расширения зрачка возможно получить высококачественное изображение. Для большей точности при захвате изображения врач вручную отмечает линию, определяющую край нейроретинального пояска.
о Изображение и его анализ могут быть просмотрены на экране компьютера или распечатаны (рис. 16).
Рисунок 16. Снимок гейдельбергского ретинального томографа глаза с глаукомой
о Представляются подробные стереометрические данные с выявлением аномальных показаний.
• Сканирующая лазерная поляриметрия. «GDx (Glaucoma Diagnosis) VCC (variable corneal compensation) RNFL analyzer» оценивает толщину слоя нервного волокна благодаря своей двулучепреломляющей (разрешение или расщепление световой волны на две неравномерно отраженные или переданные волны) способности изменения поляризации падающего поляризованного диодного лазерного излучения. Величина изменения напрямую связана с толщиной слоя.
о На экране представляются цветные изображения головки зрительного нерва вместе с картами слоя нервных волокон сетчатки в четырех квадрантах. Карты отклонений показывают расположение и величину дефектов слоя нервных волокон в виде небольших цветных квадрантов. Параметры каждого глаза отображаются в таблице (рис. 17).
Рисунок 17. GDx VCC (переменная компенсация роговицы), показывающая снижение плотности нервных волокон сетчатки в правом глазу и аномальные параметры
о Благодаря основному значению, основанному на всей карте толщины, возможно отличить норму от глаукоматозного процесса.
4. Дефекты поля зрения. Для глаукомы характерно развитие дефектов нервных волокон сетчатки, происходящее вследствие повреждения головки зрительного нерва. Рисунок нервных волокон сетчатки, идущих от поврежденного пучка нервных волокон, соответствует специфическим дефектам поля зрения. Стандартная автоматизированная периметрия не имеет высокой чувствительности к первичным изменениям при глаукоме.
• Ранние изменения, дающие основание подозревать глаукому, представлены повышенной изменчивостью ответов в зонах, где в дальнейшем разовьются дефекты. Возможна также незначительная асимметрия показателей в парных глазах. Специальные методы, такие как технология удвоения частоты (FDT) и коротковолновая автоматизированная периметрия (SWAP), могут выявлять дефекты на более ранней стадии.
• Небольшие парацентральные зоны депрессии, как правило, расположены в верхненосовом квадранте и являются признаком начальных глаукоматозных изменений (рис. 18). Такие изменения чаще встречаются при глаукоме нормального давления.
Рисунок 18. Черно-белая шкала, отражающая прогрессирующую потерю поля зрения при глаукоме (см. текст)
• Назальная ступень характеризует различие в чувствительности сетчатки ниже и выше горизонтальной линии в назальной части поля. Дефект ограничен горизонтальной линией, соответствующей горизонтальному слою нервных волокон сетчатки. Изменения нижней части ДЗН и ОКТ с соответствующей верхней носовой ступенью представлены на рис. 18.
• Височный клин аналогичен назальной ступени, но встречается реже.
• Дугообразные выпадения развиваются в результате слияния парацентральных скотом (рис. 18). Как правило, их выявляют между 10° и 20° от точки фиксации в зонах, представляющих расширение слепого пятна книзу и кверху. Со временем они распространяются циркулярно по ходу дугообразных нервных волокон сетчатки (рис. 18).
• Кольцевая скотома образуется при слиянии верхней и нижней дугообразных скотом. Чаще наблюдается при поздних стадиях глаукомы (рис. 18).
• Терминальная стадия характеризуется сохранением маленького островка центрального зрения, а также наличием темпорального островка. Для контроля остаточного центрального поля зрения лучше использовать периметрическую программу 10-2.
• При проведении периметрии следует учитывать итоговые показатели. В среднем, ежегодное суммарное отклонение у нелеченых пациентов с глаукомой составляет 1,0 дБ, но нельзя забывать про индивидуальную вариабельность («Развитие открытоугольной глаукомы без лечения», см. выше) (рис. 19).
Рисунок 19. Прогрессирование потери поля зрения и ухудшения общих показателей за 30 мес.
• Минимальные критерии глаукоматозного повреждения. При исследовании поля зрения на периметре Хамфри (критерии Ходаппа-Пэрриша-Андерсона) выявляют одно из следующих изменений:
о глаукомный тест сравнения полуполей за пределами нормы по крайней мере в двух последовательных исследованиях позволяет получить информацию о различиях верхней и нижней половин поля зрения посредством оценки пороговой чувствительности в зеркально отображенных точках выше и ниже горизонтального меридиана. Эта программа также сравнивает высоту зрительного холма с базой показателей нормы соответствующего пациенту возраста;
о группа из трех или более некраевых точек, расположенных в типичных для глаукомы зонах, приводящих к изменению PSD до уровня Р<1% при наличии одной точки в двух последовательных исследованиях (рис. 20);
Рисунок 20. Минимальные глаукоматозные изменения, представляющие группу из трех некраевых точек
о CPSD, встречающееся менее чем в 5% в здоровой популяции, при двух исследованиях полей зрения.
• Установление стадии глаукомы. Для определения стадии глаукомы можно использовать дискретно-уровневую систему постановки. Ранние глаукоматозные изменения — MD< -6 дБ; умеренные повреждения — от -6 до -12 дБ; выраженные повреждения >-12 дБ (рис. 21, 22, 23). Любые абсолютные дефекты (0 дБ) в центральной зоне, ограниченной пятью градусами, считаются серьезными.
5. Тактика ведения. Основной целью лечения является предотвращение функциональных нарушений зрения в течение жизни пациента путем замедления скорости потери ганглиозных клеток. В настоящее время единственным проверенным методом является снижение ВГД. Высокие цифры ВГД или его значительные колебания приводят к прогрессированию потери поля зрения у пациентов с глаукомой, как недавно диагностированной, так и прогрессирующей.
6. Инструктаж пациентов. Пациента необходимо проинформировать о заболевании, а также обучить его методике и соблюдению режима инстилляций. В последующие визиты следует проверить умение пациента закапывать капли.
Также следует объяснить, что после инстилляции для максимального снижения системного влияния и увеличения времени контакта препарата с передним отрезком глаза пациент может либо произвести окклюзию слезного мешка путем надавливания на медиальную спайку век, либо закрыть глаза приблизительно на 3 мин. Необходимо предупредить пациента о возможных побочных эффектах препарата, а при следующих посещениях спросить об их появлении.
7. Задачи лечения:
• Давление цели. Считается, что зафиксированный до лечения уровень ВГД не только вызвал повреждение зрительного нерва, но и продолжает оказывать свое действие. Определяется уровень ВГД, при котором дальнейшее повреждение рассматривается как маловероятное (давление цели). Давление цели определяют с учетом выраженности уже имеющихся повреждений (экскавации ДЗН, данные полей зрения), исходного уровня ВГД, толщины центральной зоны роговицы (ССТ), скорости развития повреждения, если она известна, а также возраста пациента и его общего соматического состояния.
Чем старше пациент, тем выше вероятность быстрого прогрессирования заболевания, но более короткая ожидаемая продолжительность жизни тоже влияет на назначение лечения. Терапия должна поддерживать ВГД на уровне целевого или ниже. Если невозможно добиться целевого значения ВГД консервативным методом, поднимается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациента: продолжить мониторинг при ВГД выше целевого или провести хирургическое вмешательство.
• Цель начальных этапов лечения состоит в уменьшении ВГД до 18 мм рт. ст. и ниже. Такие данные получены на основе результатов исследования Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS), которое показало, что при снижении ВГД до 18 мм рт. ст. и ниже вероятность дальнейшего сужения полей зрения у большинства пациентов минимальна.
• Контроль состояния зрительного нерва и поля зрения. EMGT были получены данные, что при снижении ВГД на 1 мм рт. ст. риск прогрессирования снижается на 10% (при сравнении данных первого и последующего осмотров). По мере развития заболевания степень устойчивости (запасной резерв) зрительной системы снижается, а потеря каждой ганглиозной клетки оказывает все большее влияние на зрительные функции.
Поэтому при прогрессировании повреждения, несмотря на достижение целевого давления, необходимо добиваться более низкого давления цели. Если при достижении более низкого уровня ВГД, заболевание прогрессирует, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
8. Медикаментозная терапия (конкретные препараты описаны в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше):
• Принципы:
о Выбранный препарат необходимо использовать в самой низкой концентрации и с минимально допустимой кратностью инстилляций, позволяющей добиться необходимого терапевтического эффекта.
о В идеале препарат должен обладать незначительным числом побочных эффектов.
о В большинстве случаев назначают один препарат, как правило, аналог простагландинов или бета-блокатор.
• Контрольный осмотр:
о Пересмотр назначенной терапии осуществляется в каждом случае индивидуально, в среднем через 4-8 нед.
о Гипотензивный эффект препарата оценивается по возможности достижения целевого ВГД.
о Если гипотензивный эффект удовлетворительный, то контроль проводится через 3-6 мес.
о При недостаточном гипотензивном эффекте исходный препарат отменяют и заменяют на препарат другой группы.
о Если эффект недостаточен, добавляют препарат другой группы или применяют комбинированные формы.
о При использовании двух препаратов необходимо проинструктировать пациента о необходимости перерыва в 5 мин между инстилляциями во избежание эффекта вымывания первого препарата.
о Иногда стоит подождать еще 1-2 мес. перед сменой гипотензивного режима, так как с течением времени реакция на препарат может усилиться.
о Неадекватная техника инстилляций должна рассматриваться как одна из причин недостижения целевого ВГД.
о При прогрессировании процесса, несмотря на хорошие показатели ВГД на контрольных осмотрах, необходимо задуматься о приверженности пациента к лечению.
о На контрольном осмотре необходимо спросить пациента, использовал ли он капли с утра, если ранее они были назначены.
• Периметрия. При стабильном ВГД, незначительном глаукоматозном повреждении глаза и отсутствии угрозы потери центрального зрения контроль поля зрения достаточно проводить 1 раз в 6-12 мес.
• Гониоскопию также следует проводить ежегодно, поскольку с возрастом передняя камера постепенно становится мельче.
• Осмотр диска зрительного нерва следует проводить каждый раз, так как геморрагии ДЗН свидетельствуют об активности повреждений. Новое кровоизлияние необходимо зафиксировать, лучше при помощи снимка.
• Периодическая визуализация и сравнение снимков все чаще рассматриваются как часть стандарта контроля глаукомы.
• Причины неудач:
о Несоответствующее давление цели. При уровне ВГД, равном верхней границе статистической нормы, прогрессирующее ухудшение поля зрения наблюдается достаточно часто.
о В 25% случаев пациенты не соблюдают назначенный режим.
о У пациентов, получающих медикаментозную терапию, нередко отмечают значительные суточные колебания офтальмотонуса, что приводит к прогрессированию заболевания.
о Состояние пациентов может ухудшаться, несмотря на качественный контроль ВГД. Причинами являются: патологическое отсутствие приверженности лечения, незафиксированные суточные колебания ВГД и другие нарушения, которые нелегко обнаружить при клиническом осмотре (например, нарушение перфузии зрительного нерва). В таких случаях стоит учесть возможность наличия другой патологии, в частности, компрессионное поражение зрительного нерва.
• Лазерная трабекулопластика (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) порой так же эффективна, как лекарственная монотерапия. Поэтому СЛТ набирает все большую популярность как метод лечения первой линии.
• Хирургическое лечение (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Трабекулэктомия — операция, чаще других выполняемая при ПОУГ. В последние годы показания для имплантации дренажного устройства значительно сократились для многих хирургов. Многие специалисты широко используют непроникающие операции (например, глубокую склерэктомию, вискоканалостомию).
Роль микроинвазивной хирургии глаукомы (MIGS) изучается, но пока не было опубликовано данных о досрочных ее результатах. Факоэмульсификация, например, часто приводит к снижению ВГД на 15%, но предлагается только пациентам со значительным снижением прозрачности слоев хрусталика. Возможно проведение одномоментной факоэмульсификации и операции по поводу глаукомы.
Прогрессирование глаукомы снижается, вероятно, за счет более значимого падения ВГД, уменьшения его колебаний в течение дня и того факта, что приверженность лечению после операции не имеет значительного влияния.
• Прогноз. У большинства пациентов с ПОУГ не возникает полной слепоты в течение всей жизни. Однако частота развития слепоты зависит от множества факторов, таких как наличие выраженного поражения при постановке диагноза и несоблюдение назначений. У европеоидной расы возможность развития слепоты на оба глаза составляет 5-10%. Благодаря появлению новых тактик лечения, прогноз значительно улучшился, учитывая долгосрочный характер течения заболевания.
Средний срок от установления диагноза глаукома до летального исхода составляет 16 лет. Только треть пациентов проживут с выставленным диагнозом глаукома более 20 лет.
