Вирусный конъюнктивит — распространенная инфекция глазной поверхности, при которой аденовирус (вирус с двухцепочечной ДНК без оболочки) является наиболее частым (90%) возбудителем. Может быть спорадическим или возникать в виде эпидемий в таких средах, как рабочие места (включая больницы), школы и бассейны.
Распространению этой высококонтагиозной инфекции способствует выживаемость вирусных частиц на сухих поверхностях в течение нескольких недель, а также возможность распространения вируса в течение многих дней до проявления клинических признаков.
Передача обычно происходит при контакте с респираторным или глазным отделяемым, в том числе через предметы личной гигиены, такие как загрязненные полотенца.
NB! Вирусный конъюнктивит очень заразен, поэтому следует проявлять большую осторожность, чтобы предотвратить передачу заболевания.
а) Клиническая картина. Характер течения вирусного конъюнктивита варьирует от легкого субклинического заболевания до тяжелого воспаления. Часто в анамнезе имеется тесный контакт с заболевшим острым конъюнктивитом.
• Неспецифический острый фолликулярный конъюнктивит является наиболее частой клинической формой вирусного конъюнктивита и обычно возникает из-за аденовирусной инфекции различных серологических вариантов. Появляются одностороннее слезотечение, покраснение, раздражение и/или зуд и легкая светобоязнь.
Контралатеральный глаз обычно поражается через 1-2 дня, часто в меньшей степени. Состояние обычно легче, чем при других клинических формах аденовирусного конъюнктивита. Пациенты могут иметь сопутствующие (обычно легкие) системные симптомы, такие как боль в горле или простуда.
• Фарингоконъюнктивальная лихорадка вызывается, как правило, аденовирусами серотипов 3, 4 и 7. Она распространяется воздушно-капельным путем в семьях с инфекцией верхних дыхательных путей. Кератит развивается примерно в 30% случаев, но редко бывает тяжелым. Симптомы в основном такие же, как указано выше, хотя обычно боль в горле более выражена.
• Эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) вызывается, как правило, аденовирусами серотипов 8, 19 и 37 и является наиболее тяжелой формой аденовирусной офтальмоинфекции. Кератит может быть выраженным и развивается примерно в 80% случаев. Соответственно может отмечаться светобоязнь.
• Острый геморрагический конъюнктивит обычно возникает в тропических регионах и вызывается энтеровирусом и вирусом Коксаки. Характеризуется быстрым началом и разрешается в течение 1-2 нед. Как правило, визуализируются субконъюнктивальные кровоизлияния.
• Хронический/рецидивирующий аденовирусный конъюнктивит с хронической неспецифической фолликулярной/папиллярной клинической картиной может сохраняться в течение многих лет, но встречается редко и в конечном итоге проходит самостоятельно.
• Вирус простого герпеса (ВПГ) может вызывать фолликулярный конъюнктивит, особенно при первичном инфицировании. Обычно это одностороннее заболевание, часто с сопутствующими кожными высыпаниями.
• Системные вирусные инфекции, такие как распространенные в детстве ветряная оспа, корь и эпидемический паротит, могут быть связаны с фолликулярным конъюнктивитом.
Вторичная инфекция, связанная с вирусом ветряной оспы и опоясывающим герпесом, обычно вызывает конъюнктивит в рамках офтальмологических проявлений опоясывающего герпеса. Известно о развитии вторичного конъюнктивита на фоне ВИЧ-инфекции.
• Контагиозный моллюск — это кожная инфекция, вызываемая специфическим для человека поксвирусом с двухцепочечной ДНК.
Обычно поражает в остальном здоровых детей, с пиком заболеваемости в возрасте от двух до четырех лет. Передача контактная, с последующей аутоинокуляцией. Хронический фолликулярный конъюнктивит может быть связан с поражением кожи и выделением вирусных частиц.
Типично хроническое одностороннее раздражение глаз и легкие выделения. У пациентов с хроническим конъюнктивитом следует тщательно осматривать линию ресниц, чтобы не пропустить характерные для моллюска образования.
б) Симптомы:
• Отек век варьируется от незначительного до сильного.
• Часто встречается лимфаденопатия — болезненное увеличение околоушных лимфатических желез.
• Гиперемия конъюнктивы и выраженная фолликулярная реакция (рис. 1). Также могут быть видны сосочки, особенно в конъюнктиве верхней тарзальной пластинки.
• Тяжелое воспаление может быть связано с кровоизлияниями в конъюнктиву (при аденовирусной инфекции обычно петехиальными), хемозом, мембранами (редко) и псевдомембранами, иногда с рубцеванием конъюнктивы после рассасывания (рис. 1).
• Кератит (аденовирусный)
о Эпителиальные помутнения (не окрашиваются) часто встречаются на ранней стадии.
о Точечный эпителиальный кератит (окрашивается) может возникнуть, как правило, в течение 7-10 дней с момента появления симптомов и обычно проходит в течение 2 нед.
о Фокальные белые субэпителиальные/передние стромальные инфильтраты часто развиваются под исчезающими эпителиальными изменениями, вероятно, как иммунный ответ на вирус (рис. 1). Они могут сохраняться или рецидивировать в течение месяцев или лет.
о Редко возникают небольшие псевдодендритные эпителиальные образования.
• Передний увеит иногда присутствует, но он протекает в легкой форме.
• Контагиозный моллюск:
о Бледный восковидный узелок с втяжением, локализованный в области края века, ассоциированный с фолликулярным конъюнктивитом и незначительным количеством водянистого и слизистого отделяемого (рис. 2).
о Узелки бульбарной конъюнктивы и сливные кожные поражения могут возникать у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Рисунок 2. (А) Контагиозный моллюск века; (B) фолликулярный конъюнктивит на фоне контагиозного моллюска (стрелка)
в) Диагностика. Как правило, необходимость в дополнительном обследовании возникает при сомнениях в диагнозе.
• Окраска по Гимзе показывает преобладание мононуклеарных клеток при аденовирусном конъюнктивите и многоядерных гигантских клеток при герпетической инфекции.
• Методы амплификации нуклеиновых кислот, такие как ПЦР, чувствительны и специфичны для вирусной ДНК.
• Применение клеточных культур для изоляции вируса является золотым стандартом, однако эта методика является дорогой, довольно медленной (от нескольких дней до недель) и требует специальной транспортной среды. Чувствительность варьируется, но специфичность составляет около 100%.
• Экспресс иммунохроматографический тест для обнаружения аденовирусного антигена в слезе занимает 10 мин. Чувствительность и специфичность являются высокими.
• Серологический анализ на IgM или повышение титров антител IgG к аденовирусу имеет ограничения и используется редко.
• В особых случаях может быть показано исследование других причин, таких как хламидийная инфекция.
г) Лечение. Лечение герпетической инфекции глазной поверхности рассматривается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Самопроизвольное излечение аденовирусной инфекции обычно происходит в течение 2-3 нед., специфическое лечение обычно не требуется. В настоящее время не разработано специфическое противовирусное средство против аденовирусной офтальмоинфекции с клинически доказанной эффективностью.
• Снижение риска передачи за счет тщательной гигиены рук, избегания трения глаз и совместного использования полотенец. После обследования инфицированного пациента следует провести тщательную дезинфекцию инструментов и клинических поверхностей (например, с помощью гипохлорита натрия, повидон-йода).
• Контагиозный моллюск. Хотя образования у иммунокомпетентных пациентов проходят самостоятельно, их удаление часто необходимо для лечения вторичного конъюнктивита или по косметическим причинам. Выраженность образований снижается, если кончиком иглы сделать небольшой надрез на коже на краю поражения.
• Возможно применение местных стероидов в каплях, таких как 0,5% преднизолон 4 раза в день, при тяжелом мембранозном или псевдомембранозном аденовирусном конъюнктивите.
Симптоматический кератит может потребовать применения местных стероидов в слабой концентрации, но их следует использовать с осторожностью, поскольку они не ускоряют разрешение, а только подавляют воспаление, и поражения обычно рецидивируют после преждевременного прекращения лечения.
Стероиды могут усиливать репликацию вируса и продлевать период, в течение которого пациент остается заразным. При длительном лечении следует контролировать внутриглазное давление.
• Прочие меры:
о Прекращение ношения контактных линз до исчезновения симптомов.
о Препараты искусственной слезы 4 раза в день могут быть использованы для облегчения симптомов. Препараты, не содержащие консервантов, могут обеспечить больший комфорт и, если они поставляются в виде однократных доз, могут снизить риск передачи инфекции.
о Холодные (или теплые) компрессы для облегчения симптомов.
о Местные антигистаминные и сосудосуживающие препараты могут уменьшить выраженность симптомов, в частности зуд.
о Роль применения нестероидных противовоспалительных капель до конца не установлена, однако они могут быть эффективны в некоторых обстоятельствах, например, при отмене стероидов. Считается, что они не способствуют репликации вирусов.
о Удаление симптоматических псевдомембран или мембран.
о Местные антибиотики при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию.
о Повидон-йод очень эффективен против свободного (в меньшей степени против внутриклеточного) аденовируса и был предложен как средство снижения его контагиозности.
