Конъюнктивитом новорожденных (ophthalmia neonatorum) называется воспаление конъюнктивы, развивающееся в течение первого месяца жизни и вызываемое различными инфекционными агентами, встречается примерно у 10% детей.
Данное заболевание выделяется в отдельную нозологию из-за потенциального риска развития серьезных глазных и системных осложнений и в связи с тем, что, как правило, поражение глаз является следствием передачи инфекции от матери ребенку во время рождения.
а) Причины:
• Инфекционные агенты при вагинальных родах:
С. trachomatis, N. gonorrhoeae (в настоящее время редко встречаются в развитых странах, однако ранее были причиной 25% случаев детской слепоты) и вирус простого герпеса (обычно ВПГ-2). Данные инфекции нередко связаны с развитием тяжелых глазных и системных осложнений.
С. trachomatis — наиболее частая причина случаев умеренно-тяжелого конъюнктивального воспаления.
• Стафилококковая инфекция обычно вызывает конъюнктивиты легкого течения. К другим бактериальным агентам относятся стрептококковые инфекции, Н. influenzae и различные грамотрицательные микроорганизмы.
• Глазные капли, используемые для профилактики развития инфекции (см. ниже), могут вызывать раздражение конъюнктивы (химический конъюнктивит).
• Врожденная обструкция носослезного протока. Несмотря на низкую слезопродукцию у новорожденных, персистирующее водянистое отделяемое и рецидивирующий бактериальный конъюнктивит могут быть следствием непроходимости слезного канала.
б) Диагностика:
• Дебют заболевания:
о Химическое раздражение — первые несколько дней.
о Гонококковая инфекция — первая неделя.
о Стафилококковая и другая бактериальная инфекции — конец первой недели.
о Вирус простого герпеса (ВПГ) — в течение 1-2 нед.
о Хламидии — в течение 1-3 нед.
• Анамнез:
о Профилактическая инстилляция химического агента.
о Симптомы инфекции, передающейся половым путем (ИППП), у родителей.
о Недавно перенесенный конъюнктивит у контактных лиц.
о Признаки системного заболевания у ребенка: пульмонит, ринит и отит в случае хламидийной инфекции, пузырьки на коже и признаки энцефалита при ВПГ. Диссеминированная гонококковая инфекция встречается редко.
о Первичное персистирующее водянистое отделяемое без воспаления может быть следствием обструкции носослезного протока.
• Симптомы:
о Незначительное количество липкого отделяемого может отмечаться при стафилококковой инфекции или при обструкции носослезного протока (слизисто-гнойный рефлюкс при надавливании на слезный мешок).
о Отделяемое обычно водянистое при химической инфекции и инфекции ВПГ, слизисто-гнойное при хламидийной инфекции, гнойное при бактериальной инфекции и обильное гнойное при гонококковом конъюнктивите (рис. ниже).
Отек век и гнойное отделяемое при конъюнктивите новорожденных
о Сильный отек век возникает при гонококковой инфекции. Иногда бывает трудно отличить конъюнктивит тяжелого течения от пресептальной или орбитальной инфекции. Следует исключить признаки дакриоцистита.
о Пузырьки на коже век и периокулярно возникают при инфекции ВПГ и существенно помогают в ранней диагностике и лечении.
о Осмотр роговицы является обязательным и особенно важным при подозрении на гонококковую инфекцию, так как обычно язвы при гонококковой инфекции имеют тенденцию к быстрому прогрессированию. Осмотр может проводиться с использованием ручного фонарика, установкой векорасширителя и инстилляциями флуоресцеина для облегчения идентификации древовидных или картообрахных дефектов эпителия при инфекции ВПГ (в отличие от точечной эпителиопатии, наблюдаемой у детей старшего возраста с первичным герпетическим конъюнктивитом).
о Псевдомембраны нередко встречаются при хламидийном конъюнктивите.
о Врожденная глаукома может протекать под маской неонатального конъюнктивита. Ее следует иметь в виду всегда, но особенно в случаях монокулярного поражения.
• Исследования, необходимые по данным клинической картины.
о Получение результатов любого пренатального тестирования родителей на ИППП.
о Соскобы с конъюнктивы берутся для амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР), особенно на хламидии и ВПГ.
о Соскобы с конъюнктивы наносятся на предметное стекло для окрашивания по Граму и Гимзе. Многоядерные гигантские клетки могут присутствовать на окраске по Граму при инфекции ВПГ.
о Забор мазков с конъюнктивы производится с помощью тампона из альгината кальция или стерильного аппликатора с ватным наконечником для стандартной бактериальной культуры и шоколадного агара или Тейера-Мартина (N. gonorrhoeae).
о В мазке Папаниколау в эпителиальных клетках, инфицированных ВПГ, могут визуализироваться эозинофильные внутриядерные включения.
о Соскобы с конъюнктивы или жидкость из кожных пузырьков могут быть отправлены для проведения посева на ВПГ.
о Если планируется иммунофлуоресцентное исследование, образцы следует брать до инстилляции флуоресцеина.
в) Лечение:
• Профилактика проводится регулярно, однако стандартного протокола не существует.
о Однократная инстилляция 2,5% раствора повидон-йода эффективна против распространенных патогенов.
о Мазь с эритромицином 0,5% или тетрациклином 1%.
о 1% раствор нитрата серебра агглютинирует гонококки, до сих пор используется в регионах, где гонококковая инфекция распространена. Его следует применять при наличии инфекции у матери вместе с однократной внутримышечной дозой бензилпенициллина.
• Химический конъюнктивит требует только препарат искусственной слезы.
• Конъюнктивит в легкой форме. Незначительное количество липкого отделяемого очень часто встречается у новорожденных. В обследовании обычно нет необходимости, в большинстве случаев достаточно применения местного антибиотика широкого спектра действия (например, хлорамфеникола, эритромицина или мази с фузидовой кислотой в режиме низкой интенсивности). Если состояние не улучшается, может быть назначено дополнительное обследование и лечение.
• В случаях среднетяжелого течения обследование должно проводиться, как указано выше. Биомикроскопия с окрашиванием только по Граму очень чувствительна и часто позволяет установить рабочий диагноз.
о Если диагноз неясен, но рассматривается вероятность наличия хламидийной инфекции, пероральный прием эритромицина может быть начат эмпирически после забора образцов.
о Если бактерии видны при окраске по Граму, следует использовать местный антибиотик широкого спектра действия (например, хлорамфеникол, эритромицин или бацитрацин для грамположительных организмов, неомицин, офлоксацин или гентамицин для грамотрицательных микроорганизмов) до тех пор, пока не будут получены данные по чувствительности. В более тяжелых случаях следует рассмотреть возможность дополнительного системного лечения.
• При конъюнктивите тяжелого течения или подозрении на системное заболевание требуется госпитализация. Следует произвести забор образцов для ряда исследований, включая срочную микроскопию, и начать прием местного антибиотика широкого спектра действия, такого как эритромицин.
Наиболее высокую опасность для зрения обычно представляет гонококковая инфекция, поэтому необходимо эмпирически начать местное лечение и в большинстве случаев следует рассматривать назначение системной терапии (например, парентеральное введение цефтриаксона).
• Для лечения хламидийной инфекции используют эритромицин перорально в течение 2 нед. Может потребоваться более длительный или повторный курс. Также можно использовать мазь с эритромицином или тетрациклином, но, как правило, в этом нет необходимости.
• Для лечения гонококкового конъюнктивита используют системно цефалоспорины третьего поколения и дополнительно местные препараты. Оправдано одномоментное лечение хламидиоза. При наличии обильного отделяемого следует рекомендовать промывания физиологическим раствором.
• Инфекцию простого герпеса всегда следует рассматривать как системное заболевание и лечить высокими дозами ацикловира внутривенно под наблюдением педиатра. Ранняя диагностика и лечение энцефалита (ПЦР спинномозговой жидкости (ЦСЖ) на ВПГ положительна в 95% случаев) могут спасти жизнь или предотвратить серьезные неврологические осложнения. Дополнительно можно рассмотреть возможность местного применения ацикловира.
• В тяжелых случаях необходима консультация микробиолога, особенно в отношении местной чувствительности к антибиотикам.
• Привлечение педиатра при наличии системного заболевания обязательно.
• Необходимо обследование матери и ее сексуальных партнеров у уролога в случае диагностирования ИППП. Также рекомендуется обследование новорожденного на наличие других ИППП.
• Уведомление о случае неонатального конъюнктивита в местные органы здравоохранения является обязательным требованием во многих странах.
