а) Анатомия. Конъюнктива — прозрачная слизистая оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность век и переднюю поверхность глазного яблока, ограничивающаяся лимбом (место сочленения склеры и роговицы). Она обильно васкуляризирована и получает кровоснабжение из передних цилиарных и пальпебральных артерий.
Лимфатический дренаж конъюнктивы осуществляется в преаурикулярные и поднижнечелюстные лимфоузлы аналогично с веками. Конъюнктива играет важную защитную роль, регулируя как пассивный, так и активный иммунитет. Анатомически конъюнктива делится следующим образом.
• Пальпебральная конъюнктива начинается с кожно-слизистого соединения края века. Плотно сращена в задней части тарзальных пластинок. Кровеносные сосуды тарзальной конъюнктивы ориентированы вертикально.
• Конъюнктива в области сводов рыхлая и растянутая.
• Бульбарная конъюнктива покрывает склеру спереди и продолжается вплоть до эпителия роговицы в области лимба. Она вдается в лимб радиальноориентированными гребнями, формируя палисады Фогта — вероятный источник стволовых клеток роговицы. Строма свободно соединена с подлежащей теноновой оболочкой. Только в области лимба, где два слоя сливаются, соединение плотное.
Полулунная складка располагается с назальной стороны бульбарной конъюнктивы, медиальнее которой расположено слезное мясцо (карункула), состоящее из видоизмененной соединительной ткани.
б) Гистология:
• Неороговевающий эпителий имеет толщину до пяти слоев клеток (рис. 1). Базальные кубические клетки переходят в плоские многогранные, достигающие поверхности. Бокаловидные клетки, секретирующие муцин, расположены в пределах эпителия, с наибольшей плотностью в нижненазальном отделе и в области сводов.
Рисунок 1. Гистология конъюнктивы
• Строма (substantia propria) состоит из богато васкуляризированной рыхлой соединительной ткани. Добавочные слезные железы Краузе и Вольфринга расположены глубоко в строме. Их секрет является незаменимым компонентом слезной пленки.
• Конъюнктиво-ассоциированная лимфоидная ткань (CALT) является чрезвычайно важной в отношении формирования и регулирования иммунного ответа со стороны глазной поверхности. Она состоит из лимфоцитов в пределах эпителия, лимфатических и параллельно идущих кровеносных сосудов, лимфоцитов стромы и плазматических клеток, включая скопление фолликулов.
в) Клинические особенности воспаления конъюнктивы:
1. Симптомы. Неспецифические симптомы включают слезотечение, раздражение, дискомфорт и жжение. Зуд является признаком аллергического конъюнктивита, хотя может также быть при блефарите и синдроме сухого глаза. Острота зрения, как правило, не страдает. Значительная боль, светобоязнь и чувство инородного тела предполагают вовлечение роговицы.
2. Отделяемое:
• Водянистое отделяемое состоит из серозного экссудата и избыточного количества рефлекторно секретируемой слезы, что типично для острых вирусных и аллергических воспалений.
• Слизистое отделяемое характерно для хронического аллергического конъюнктивита и сухого кератоконъюнктивита.
• Слизисто-гнойное отделяемое обычно встречается при хламидийном или остром бактериальном конъюнктивите.
• Умеренное гнойное отделяемое обычно встречается при остром бактериальном конъюнктивите.
• Конъюнктивальная инъекция — разлитая ярко-красная и усиливающаяся по мере удаления от лимба, характерна для бактериальной инфекции (рис. 2). Необходимо различать с цилиарной инъекцией при иридоциклите.
• Субконъюнктивальные кровоизлияния — множественные и мелкие (петехиальные), возникают обычно при вирусных конъюнктивитах. Более крупные и диффузные могут встречаться и при тяжелых бактериальных конъюнктивитах (рис. 2).
• Хемоз (отек конъюнктивы) — прозрачное набухание, которое может распространяться за закрытые веки (рис. 2). Острый хемоз обычно свидетельствует о наличии реакции гиперчувствительности (например, аллергии на пыльцу), однако может возникать и при тяжелых инфекционных конъюнктивитах. Подострый или хронический хемоз может возникать по множеству причин.
о Локальная (например, эндокринная офтальмопатия, хронический аллергический конъюнктивит, травма или хирургическая операция глаза или век).
о Повышение системной сосудистой проницаемости (аллергические состояния, инфекции, включая менингит, васкулиты).
о Повышение венозного давления (синдром верхней полой вены, правосторонняя сердечная недостаточность).
о Снижение онкотического давления плазмы крови (нефротический синдром).
• Пленки:
о Псевдомембраны состоят из свернувшегося экссудата, прикрепленного к воспаленному конъюнктивальному эпителию (рис. 2). Они легко удаляются, оставляя эпителий интактным.
о Истинные мембраны пропитывают поверхностные слои конъюнктивального эпителия. Попытки удалить мембрану могут сопровождаться отрывом эпителия. Различия между истинными мембранами и псевдомембранами редко имеют клиническое значения — и те, и другие могут оставлять рубцы после разрешения.
о Причинами могут быть тяжелая аденовирусная, гонококковая и другие бактериальные инфекции (Streptococcus spp., Corynebacterium diphtheriae), фиброзный конъюнктивит и синдром Стивенса-Джонсона.
• Инфильтрация представляет собой скопление клеток на стороне хронического воспаления, встречается при сосочковой реакции. Для инфильтрации характерна утрата нормальной картины сосудов тарзальной конъюнктивы, особенно на верхнем веке (рис. 2).
• Рубцовые изменения конъюнктивы могут встречаться при трахоме и других тяжелых формах конъюнктивита (рис. 2). Выраженное рубцевание ассоциировано с потерей бокаловидных клеток и добавочных слезных желез и может привести к рубцовому завороту.
• Фолликулы:
о Симптомы. Многочисленные отдельные, немного возвышающиеся образования, напоминающие маленькие зерна риса, наиболее проминирующие в сводах (рис. 3). Вдоль или вокруг фолликулов проходят кровеносные сосуды.
Рисунок 3. (А) Фолликулы конъюнктивы; (B) гистологически фолликул представлен двумя субэпителиальными зародышевыми центрами с незрелыми лимфоцитами в центре и зрелыми клетками на периферии; (C) макрососочки конъюнктивы; (D) гистология сосочка, показывающая складки гиперпластического эпителия конъюнктивы с фиброваскулярным ядром и инфильтрацией субэпителиальной стромы воспалительными клетками
о Гистологически представлены субэпителиальными очагами гиперпластической лимфоидной ткани с незрелыми лимфоцитами в центре и зрелыми на периферии в пределах стромы с добавочной васкуляризацией (рис. 3).
о Причинами могут быть вирусные и хламидийные инфекции, синдром Парино и гиперчувствительность к местным препаратам. Нормой являются мелкие фолликулы у детей (фолликулез), а также фолликулы в области сводов и края верхней тарзальной пластинки у взрослых.
• Сосочки могут образовываться только в пальпебральной и бульбарной конъюнктиве в области лимба, где конъюнктивальный эпителий соединен с фиброзной оболочкой.
о Симптомы. В отличие от фолликулов, в сосочках присутствует сосудистое ядро. Мелкие сосочки формируют мозаикоподобную структуру с возвышающимися красными участками в проекции центрального сосудистого канала, крупные сосочки (<1 мм) и гигантские сосочки (>1 мм) развиваются на фоне длительного воспаления (рис. 3).
При выраженной активности может наблюдаться апикальный инфильтрат, окрашивание флуоресцеином или присутствие секрета. Сосочки, расположенные в области лимба, имеют желатиноподобную структуру.
о Гистологически сосочки представлены складками гиперпластического конъюнктивального эпителия с фиброваскулярным ядром и субэпителиальной стромальной инфильтрацией с воспалительными клетками (рис. 3). Поздние изменения включают поверхностную стромальную гиалинизацию, рубцевание и формирование крипт, содержащих между сосочками бокаловидные клетки.
о Причины включают аллергический и бактериальный конъюнктивиты, хронический блефарит, ношение контактных линз, верхний лимбальный кератоконъюнктивит, синдром «спящих» век, синдром гиперэластичных век.
4. Лимфаденопатия. Наиболее частой причиной лимфаденопатии является вирусный конъюнктивит. Она также может отмечаться при хламидийном и тяжелых бактериальных (особенно гонококковый) конъюнктивитах и окулогландулярном синдроме Парино. Типично поражаются околоушные лимфатические узлы.
NB! Вирусные конъюнктивиты могут быть эпидемическими и обычно поражают околоушные лимфатические узлы.
