а) Патогенез. В настоящее время трахома является основной причиной необратимой слепоты в мире, которую, тем не менее, можно предотвратить.
Эта болезнь ассоциированна с бедностью, перенаселением и плохими санитарно-гигиеническими условиями, а заболеваемость является следствием постоянных циклов реинфекции внутри местного населения.
В то время как изолированный эпизод трахоматозного конъюнктивита может быть относительно безвредным, рецидивирующая инфекция вызывает хронический иммунный ответ в виде клеточно-опосредованной реакции гиперчувствительности замедленного типа (тип IV), что сопровождается интермиттирующим воздействием хламидийного антигена и может привести к развитию слепоты.
Первичный контакт с микроорганизмом приводит к развитию краткосрочного иммунитета, а также к усилению воспалительного ответа при реинфекции.
Вакцинация, как и первичное инфицирование, обладает сенсибилизирующим влиянием на организм и, как следствие, не рекомендуется. Маленькие дети особенно уязвимы, особенно внутри детских коллективов, являющихся по сути очагами реинфекции.
Мухи являются важным вектором инфицирования, но также может встречаться прямая передача инфекции с отделяемым из глаз или носа. Трахома ассоциирована преимущественно с серотипами А, В, Ва и С Chlamydia trachomatis.
Тем не менее также описана связь с серотипами D-К, вызывающими преимущественно инклюзивный конъюнктивит взрослых, а также с другими видами семейства Chlamydiaceae такими, как Chlamydophila psittaci и Chlamydophila pneumoniae.
б) Диагностика. Трахома делится на активную воспалительную и хроническую рубцовую стадии, которые накладываются друг на друга. Всемирная организация здравоохранения предложила следующую классификацию трахомы (табл. 1).
• Активная трахома часто встречается у детей дошкольного возраста и характеризуется следующими проявлениями.
о Смешанный фолликулярный/папиллярный конъюнктивит, сопровождающийся слизисто-гнойным отделяемым (рис. A). У детей до двух лет папиллярный компонент может быть ведущим.
о Верхний эпителиальный кератит и образование паннуса (рис. B).
• Рубцовая трахома чаще встречается в среднем возрасте.
о Линейные или звездчатые рубцы конъюнктивы в легких случаях или обширные сливающиеся рубцы (линии Арльта) в тяжелых случаях (рис. C, D).
о Несмотря на то, что вовлекается вся конъюнктива, наиболее выраженные изменения отмечаются на верхней тарзальной пластинке.
о Конъюнктивальные фолликулы верхнего лимба рубцуются с формированием ряда небольших углублений (ямок Герберта) (рис. E).
о Трихиаз, дистихиаз, неоваскуляризация роговицы и рубцовый заворот (рис. F).
о Выраженное помутнение роговицы.
о Синдром сухого глаза, вызванный разрушением бокаловидных клеток и выводных протоков слезной железы.
Трахома: (А) типичные белые субтарзальные фолликулы; (B) выраженный паннус; (C) звездчатые рубцы конъюнктивы (стрелка); (D) линия Арльта и фолликулы конъюнктивы; (E) ямка Герберта (стрелка); (F) рубцовый энтропион
• Лабораторная диагностика редко применяется в пораженных областях, в большинстве случаев диагноз может быть поставлен на основании клинических данных. Доступны различные методы и исследования (например, иммуноферментный анализ с помощью тест-полосок), как и при инклюзивном конъюнктивите взрослых.
в) Лечение. Стратегия SAFE для лечения трахомы, предложенная ВОЗ и другими организациями: хирургия трихиаза (S), антибиотики в активную фазу заболевания (А), гигиена лица (F) и улучшение факторов внешней среды (Е).
• Антибиотикотерапия показана не только заболевшим, но и всем членам семьи. Однократного курса не всегда достаточно для излечения, для подавления инфекции могут быть необходимы ежегодные курсы.
о Препаратом выбора является однократная доза азитромицина (20 мг/кг, до 1 г).
о Эритромицин 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней или доксициклин 100 мг 2 раза в день в течение 10 дней (тетрациклины относительно противопоказаны при беременности/грудном вскармливании и у детей младше 12 лет).
о Местное применение 1% тетрациклиновой мази менее эффективно, чем пероральное применение.
• Гигиена лица является чрезвычайно важным методом профилактики.
• Улучшение факторов внешней среды, таких как доступ к достаточному количеству воды и к канализации, а также контроль за количеством мух.
• Хирургия направлена на коррекцию заворота и трихиаза и поддержание полного смыкания век, главным образом с помощью проведения биламеллярной ротации тарзальных пластинок.
NB! Системное применение тетрациклина нежелательно при беременности и у детей до 12 лет, так как может вызывать окрашивание зубов.
