Пемфигоид слизистых оболочек (ПСО), также известный как глазной рубцующий пемфигоид (ГРП), включает группу хронических аутоиммунных заболеваний слизистых оболочек, вызывающих образование пузырей.
Неизвестный триггер вызывает развитие цитотоксической реакции гиперчувствительности типа II, приводящей к выработке антител к зоне базальной мембраны (ЗБМ), активации комплемента и привлечению воспалительных клеток с локальным отделением эпидермиса от дермы в ЗБМ с последующим формированием рубца.
Исследования HLA-типирования выявили повышенную восприимчивость к заболеванию у пациентов с HLA-DR4. Аллель HLA-DQB1, в частности, демонстрирует сильную связь с ГРП и другими формами пемфигоидного заболевания.
Может поражаться широкий спектр эпителиальных тканей, включая кожу и различные слизистые оболочки.
Конкретные клинические формы ПСО, как правило, затрагивают определенные ткани-мишени: буллезный пемфигоид (БП) демонстрирует предрасположенность к пемфигоиду кожи и слизистой оболочки глаза (также известный как глазной рубцовый пемфигоид, ГРП), в большинстве случаев поражает конъюнктиву и вызывает прогрессирующее рубцевание. Заболевание обычно проявляется в пожилом возрасте и чаще поражает женщин, чем мужчин, в соотношении 2:1.
Другие причины рубцующего конъюнктивита включают синдром Стивенса-Джонсона, трахому, лекарственно-индуцированные конъюнктивиты, травмы и тяжелые или хронические конъюнктивиты многих типов. ПСО не следует путать с пузырчаткой — отдельной группой заболеваний.
а) Глазные проявления. Диагноз устанавливается в основном клинически, однако при биопсии пораженной слизистой оболочки часто выявляются подтверждающие изменения (линейные антитела и отложение комплемента в ЗБМ). Прогресс разделен на стадии.
• Классификация Фостера:
о Стадия I: ранняя стадия характеризуется хроническим конъюнктивитом, дисфункцией слезной пленки и субэпителиальным фиброзом.
о Стадия II: укорочение сводов, особенно нижнего.
о Стадия III: формирование симблефарона.
о Стадия IV: кератинизация поверхности и рубцовый анкилоблефарон.
• Симптомы. Скрытый или рецидивирующий неспецифический двусторонний конъюнктивит. Часто устанавливается неправильный диагноз (например, синдром сухого глаза).
• Конъюнктива:
о Папиллярный конъюнктивит, диффузная гиперемия, отек и незначительный фиброз (рис. 1).
о Тонкие линии субконъюнктивального фиброза и укорочение нижних сводов. Образование симблефарона вызвано сращением между бульбарной и пальпебральной конъюнктивами (рис. 1).
о Некроз в тяжелых случаях.
о Уплощение полулунной складки и кератинизация слезного мясца.
о Синдром сухого глаза вследствие разрушения бокаловидных клеток и добавочных слезных желез и окклюзии основных слезных протоков.
о Мониторинг должен включать измерение глубины свода и определение места спаек.
Рисунок 1. Конъюнктивит в рамках глазного рубцующего пемфигоида: (А) ранняя стадия заболевания с гиперемией и фиброзом конъюнктивы (стрелка); (B) образование симблефарона; (C) выраженный фиброз с укорочением свода и формированием симблефарона; (D) анкилоблефарон
• Веки:
о Неправильный рост ресниц (трихиаз), хронический блефарит и ороговение края век.
о Анкилоблефарон — это сращение между верхним и нижним веками в области наружного угла глаза (рис. 1).
• Роговица:
о Эпителиальные дефекты, связанные с высыханием роговицы и экспозиционной кератопатией (рис. 2).
о Инфильтрация и периферическая васкуляризация (рис. 2).
о Кератинизация и конъюнктивализация поверхности роговицы из-за недостаточности эпителиальных стволовых клеток (рис. 2).
о Терминальная стадия заболевания характеризуется полным помутнением роговицы и тотальным симблефароном (рис. 2).
Рисунок 2. Кератопатия при глазном рубцующем пемфигоиде: (А) эпителиальный дефект; (B) периферическая васкуляризация и инфильтрация; (C) кератинизация и анкилоблефарон; (D) финальная стадия заболевания
б) Системные проявления:
• Поражение слизистой оболочки очень распространено и характеризуется субэпидермальными пузырями, чаще в полости рта (рис. 3). К тяжелым проявлениям относятся стриктуры пищевода и гортани.
• Поражения кожи встречаются реже (25%) и представляют собой напряженные пузыри и эрозии на коже головы, шеи, паховой области и конечностей (рис. 3).
в) Системное лечение. Системная терапия является основным методом лечения. В случае выявления любой воспалительной активности необходимо ее подавление.
• Дапсон (диаминодифенилсульфон) является препаратом первой линии для пациентов с легким или умеренным течением заболевания. Примерно 70% пациентов отвечают положительно на терапию. Он противопоказан при дефиците глюкозо-6-фос-фатдегидрогеназы. Иногда лучше переносится сульфасалазин.
• Антиметаболиты (например, азатиоприн, метотрексат, микофенолат мофетил) являются альтернативой при легком или умеренном течении заболевания, если дапсон противопоказан, неэффективен или плохо переносится. Подходят для длительной терапии.
При необходимости можно использовать в комбинации с дапсоном. Циклофосфамид можно применять при тяжелых или рефрактерных формах заболевания.
• Стероиды (преднизолон 1-1,5 мг/кг) эффективны для достижения быстрого контроля над заболеванием, однако нежелательные эффекты ограничивают их долгосрочное применение. Необходим мониторинг ВГД.
• Другие меры включают внутривенную терапию иммуноглобулином и применение ритуксимаба. Сообщалось о ремиссии при комбинированном лечении.
г) Локальное лечение:
• Местное:
о Слезозаменители (предпочтительней без консервантов) являются неотъемлемой частью большинства схем лечения.
о Местные стероиды, циклоспорин или такролимус могут использоваться в качестве дополнения к системному иммуносупрессивному лечению.
о Ретиноевая кислота может уменьшить кератинизацию.
о Антибиотики по показаниям.
о Гигиена век и пероральный прием тетрациклина в низких дозах при блефарите.
• Субконъюнктивальная инъекция митомицина С и/или стероидов может быть использована в качестве временного лечения или если невозможно применение системной иммуносупрессии.
• Возможно применение контактных линз (с осторожностью) с целью защиты роговицы от высыхания и неправильно растущих ресниц.
д) Реконструктивная хирургия. Реконструктивная хирургия возможна в случае контроля активной стадии заболевания и предпочтительна под прикрытием системной терапии стероидами.
• Удаление неправильно растущих ресниц.
• Окклюзия слезных точек для сохранения слезы.
• Латеральная тарзорафия или введение ботулотоксина с целью опущения верхнего века. Может использоваться для ускорения заживления дефектов эпителия роговицы.
• Коррекция энтропиона: по возможности следует избегать разреза конъюнктивы.
• Обычно требуется операция по удалению катаракты.
• Аутотрансплантация слизистой оболочки или трансплантация амниотической мембраны для восстановления свода или поверхности конъюнктивы.
• Для реэпителизации роговицы может быть предпринята попытка трансплантации лимбальных стволовых клеток.
• Кератопластика сопряжена с высоким риском неудачи. Послойные трансплантаты могут быть эффективны в случае перфорации.
• Кератопротез может быть единственным вариантом при терминальной стадии заболевания (рис. 4).
Рисунок 4. Кератопротез при выраженном рубцевании конъюнктивы и роговицы
