Простой бактериальный конъюнктивит — весьма распространенное и обычно самокупирующееся заболевание, которое возникает в результате прямого контакта с инфицированным отделяемым. Самые частые болезнетворные микроорганизмы: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis.
Единичные тяжелые формы обусловлены передающейся половым путем бактерией Neisseria gonorrhoeae, которая быстро проникает в интактный эпителий роговицы. Менингококковые конъюнктивиты встречаются редко и обычно поражают детей.
а) Диагностика:
• Симптомы:
о Резкое покраснение, чувство песка, жжение и выделения.
о Обычно в процесс вовлекаются оба глаза, однако на одном глазу заболевание может дебютировать на 1-2 дня раньше.
о При пробуждении от сна веки часто склеены и трудно открываются.
о Системные проявления могут возникнуть у пациентов с тяжелым конъюнктивитом, ассоциированным с гонококковой и менингококковой инфекцией, а также хламидиями и Н. influenzae. Необходимо помнить о вероятности прогрессирования заболевания у детей с развитием системных проявлений.
• Проявления различны и зависят от тяжести инфекции.
о Острота зрения обычно не снижена.
о Отек и гиперемия век могут быть проявлениями тяжелого течения, особенно при гонококковой инфекции (рис. 1).
о Конъюнктивальная инъекция аналогичная описанной ранее (рис. 2А, 1B).
о Отделяемое первоначально бывает водянистым, симулируя вирусный конъюнктивит, но быстро становится слизисто-гнойным (рис. 1C).
о Обильное гнойное отделяемое может быть признаком гонококкового или менингококкового конъюнктивита (рис. 1D).
о Часто встречается поверхностная точечная эпителиопатия.
о Периферические язвы роговицы могут развиваться при гонококковой или менингококковой инфекции и могут быстро привести к перфорации. Лимфаденопатия обычно отсутствует, за исключением тяжелого течения гонококкового или менингококкового конъюнктивита.
Рисунок 1. Бактериальный конъюнктивит: (А) отек век и эритема при тяжелой инфекции; (B) диффузная гиперемия (инъекция) конъюнктивы свода и тарзальной пластинки; (C) слизисто-гнойное отделяемое; (D) профузное гнойное отделяемое на фоне гонококковой инфекции
• Лабораторные исследования обычно не требуются в рутинной практике, однако могут быть показаны в следующих ситуациях.
о В тяжелых случаях билатеральный соскоб с конъюнктивы необходим для срочного окрашивания по Граму для исключения гонококковой или менингококковой инфекции (грамотрицательные внутриклеточные диплококки бобовидной формы).
о Для культивирования следует использовать обогащенную среду, такую как шоколадный агар или среда Тейера-Мартина для культивирования N. gonorrhoeae.
о Полимеразная цепная реакция (ПЦР) может быть необходима при менее тяжелых случаях, не отвечающих на терапию, в частности для исключения хламидийной или вирусной инфекций.
NB! Обильное гнойное отделяемое может быть признаком гонококкового или менингококкового конъюнктивита. Необходимо проведение микробиологического исследования образца с определением чувствительности (MCS) для назначения соответствующей системной антибиотикотерапии.
б) Лечение. В 60% случаев заболевание проходит самостоятельно в течение пяти дней.
• Антибиотики в виде капель, как правило, назначаются четыре раза в сутки в течение недели, иногда — более интенсивно, для быстрого выздоровления и предотвращения реинфекции и передачи инфекции. Доказательства о большей эффективности конкретного антибиотика отсутствуют.
Мази и гели обеспечивают более высокую концентрацию в течение длительного периода, чем капли, однако следует ограничивать их использование в течение дня в связи с затуманиванием зрения.
о Некоторые врачи, особенно в США, считают, что хлорамфеникол не следует использовать для стандартного лечения в связи с возможным риском развития апластической анемии.
о При гонококковом и менингококковом конъюнктивитах показано назначение фторхинолонов, гентамицина, хлорамфеникола или бацитрацина каждые 1-2 ч наряду с системными антибиотиками (см. ниже).
• Системная антибиотикотерапия показана в следующих случаях.
о При гонококковой инфекции обычно используются цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон), фторхинолоны и макролиды в качестве альтернативных. Чрезвычайно важен мультидисциплинарный подход к лечению совместно с микробиологом и/или урологом.
о При Н. influenzae, особенно у детей, показано пероральное лечение амоксициллином и клавулоновой кислотой. Существует 25% риск развития отита и других системных осложнений.
о При менингококковом конъюнктивите, особенно у детей, системная антибиотикотерапия может спасти жизнь, так как примерно у 30% пациентов при отсутствии лечения наблюдаются системные проявления.
Необходим мультидисциплинарный подход совместно с педиатром и инфекционистом, однако в случае сомнений незамедлительно рекомендуется начать лечение бензилпенициллином, цефтриаксоном или цефотаксимом внутримышечно или ципрофлоксацином перорально.
о Пресептальный или орбитальный целлюлит (флегмона орбиты).
• Глюкокортикоиды в каплях могут уменьшить рубцевание при мембранозных или псевдомембранозных конъюнктивитах.
• Промывание может быть полезным для снижения количества отделяемого при выраженных гнойных конъюнктивитах.
• Необходимо отменить ношение контактных линз по меньшей мере на 48 ч после полного исчезновения симптомов. Не следует носить контактные линзы при применении антибиотиков в каплях.
• Риск передачи можно снизить за счет мытья рук и использования личного полотенца.
• В динамическом наблюдении взрослые пациенты в большинстве случаев легкого и средне-тяжелого течения не нуждаются, однако оно может потребоваться в случае ухудшения.
• В некоторых случаях необходимо соответствующее уведомление органов здравоохранения.
Считается, что он обусловлен скоплением некротизированных тканей в объемном верхнем конъюнктивальном своде, которое служит очагом колонизации персистирующей бактериальной инфекции (обычно S. aureus) у пожилых пациентов с отрывом сухожилия леватора верхнего века. Крупные белковые отложения могут визуализироваться в верхнем своде.
Для выявления может потребоваться проведение выворота века с помощью ретрактора. При данном состоянии могут встречаться вторичные неоваскуляризация роговицы и обструкция слезных путей. Часто заболевание одностороннее. Лечение заключается в регулярном очищении верхнего свода с помощью аппликатора с ватным наконечником и применение местных и системных антибиотиков.
Интенсивное закапывание стероидов также может быть полезным. Хирургическая реконструкция свода необходима в устойчивых к лечению случаях.
