Трабекулэктомия — это хирургическое вмешательство, которое используется для снижения ВГД путем формирования фистулы под поверхностным склеральным лоскутом для оттока водянистой влаги из передней камеры в субтеноново пространство (рис. 1).
Рисунок 1. Принципы трабекулэктомии: (А) путь оттока водянистой влаги после трабекулэктомии; (B) вид изнутри глаза после проведенной операции (схема)
а) Показания:
• Неспособность при использовании консервативной терапии достичь адекватного уровня ВГД.
• Прогрессирующее ухудшение состояния, несмотря на кажущийся адекватным контроль ВГД ( включая несоблюдение рекомендованного лечебного режима).
• Как лечение первого ряда. Прогрессирующая глаукома, требующая очень низкого целевого уровня ВГД. Трабекулэктомия, выполненная в ранние сроки, в таком случае может привести к превосходному длительному результату, особенно у молодых пациентов.
• Предпочтения пациента. Иногда пациенты хотят освободиться от необходимости консервативного лечения.
б) Техника. Существует большое количество модификаций этой операции. В данном случае описана техника проведения классической трабекулэктомии. Расположение разреза на 12 ч снижает риск развития дисфункции фильтрационной подушки.
• Зрачок должен быть сужен до начала операции (инстилляция 2% пилокарпина).
• На периферическую часть роговицы или верхнюю прямую мышцу накладывают провизорный шов.
• Конъюнктивальный лоскут и подлежащую тенонову капсулу отсепаровывают основанием к лимбу или верхнему своду.
• Разрезают склеру по коагуляционным меткам примерно на 50% ее толщины, создавая ложе, которое прикрывают склеральным лоскутом треугольной или прямоугольной формы (размером 3x4 мм) в зависимости от предпочтений хирурга (рис. 2).
• Поверхностный лоскут отсепаровывают до зоны прозрачной роговицы (рис. 2).
Рисунок 2. Техника проведения трабекулэктомии: (А) выделение поверхностного склерального лоскута; (B) диссекция поверхностного склерального лоскута; (C) удаление глубокой склеральной ткани инструментом PUNCH; (D) периферическая иридэктомия; (E) введение изотонического раствора в переднюю камеру; (F) внешний вид после ушивания лоскута с основанием со стороны свода
• Парацентез выполняют в поверхностном квадранте.
• Переднюю камеру вскрывают по всей ширине склерального лоскута.
• Блок глубоких слоев склеры иссекают инструментом PUNCH (например, Kelly) (рис. 2).
• Выполняют периферическую иридэктомию для профилактики блока внутреннего склерального отверстия (рис. 2). Некоторые хирурги опускают этот шаг при операции на артифакичных глазах. В таком случае остается небольшой риск пролапса радужки в месте склеростомии.
• Склеральный лоскут фиксируется швами в дистальных от роговицы углах свободно или плотно (при помощи рассасывающихся или не рассасывающихся нитей) для предупреждения послеоперационной наружной фильтрации. Некоторые хирурги зашивают узловыми швами каждый из боковых краев, чтобы предупредить усиленную боковую наружную фильтрацию (рис. 2).
• Переднюю камеру восстанавливают через парацентез изотоническим раствором, проверяя таким образом функцию созданной фистулы и обнаруживая зоны утечки под склеральным лоскутом (рис. 2).
• Конъюнктивально-теноновый лоскут ушивают. Ирригацию через парацентез повторяют для проверки функционирования фильтрационной подушки и исключения наружной фильтрации.
• Инстиллируют 1% раствор атропина. Если профилактической иридэктомии не проводилось, можно закапать 2% раствор пилокарпина (рис. 2).
• Выполняют субконъюнктивальную инъекцию стероида и антибиотика в нижний свод конъюнктивы.
• Инстилляции стероидов и антибиотиков применяют 4 раза в день в течение 1-2 нед., затем проводят 4-8-недельный курс стероидов.
в) Мини-шунт Ex-Press™. Это бесклапанный титановый МРТ-совместимый стент, который устанавливается под склеральный лоскут во время модифицированной трабекулэктомии с основной целью нормализации фильтрации (рис. 3).
Рисунок 3. Имплантированный Ex-Press™ мини-шунт
После формирования склерального лоскута, как и при стандартной трабекулэктомии, вместо создания перфорационной склеростомы, в переднюю камеру вводят шунт. Периферическая иридэктомия не проводится. Частота осложнений, таких как гипотония и гифема, ниже, а уровень контроля ВГД эквивалентен таковому при стандартной трабекулэктомии.
Имплантация этого шунта не подходит для первичной закрытоугольной глаукомы без предшествующей или одномоментной операции по поводу катаракты.
г) Антиметаболиты при фильтрационной хирургии:
1. Показания. Применение антиметаболитов препятствует развитию рубцевания, что может повысить эффективность фильтрационной хирургии. Тем не менее, их необходимо использовать с осторожностью во избежание серьезных осложнения. Антиметаболиты необходимы только в случаях возможной неудачной трабекулэктомии. При легком течении глаукомы использование антиметаболитов в малых дозах может привести к длительному контролю за состоянием ВГД.
о Предшествующая неудачная трабекулэктомия и малоинвазивная хирургия глаукомы.
о Предшествующие вмешательства на конъюнктиве и экстракция катаракты.
о Вторичные глаукомы (поствоспалительная, посттравматическая, неоваскулярная).
о Демографические: пациенты с темным цветом кожи, пациенты старше 65 лет.
о Длительное (до трех лет) применение антиглаукоматозных препаратов (особенно симпатомиметиков).
2. 5-фторурацил. 5-фторурацил (5-ФУ) ингибирует пролиферацию фибробластов путем замедления синтеза ДНК. Он не такой агрессивный метаболит, как митомицин С (см. ниже), но все равно может вызывать тяжелые осложнения, например, стойкие эпителиальные дефекты роговицы и внешнюю фильтрацию подушки.
• Во время операции одну или несколько небольших целлюлозных губок, пропитанных 50 мг/мл раствора 5-фторурацила, располагают под рассеченным лоскутом теноновой капсулы в зоне фильтрации на 5 мин для образования склерального отверстия.
• После операции субконъюнктивально вводят 0,1 мл 25 мг/мл или 50 г/мл раствора. Место инъекции может быть далеко от точки фильтрации, даже с противоположной стороны лимба. Описаны различные схемы лечения, например, ежедневные инъекции в течение нескольких дней после операции или в отдельных случаях, когда фильтрационная подушка чрезмерно васкуляризирована или фиброзирована. Также используется как дополнение к нидлингу (см. ниже).
3. Митомицин С. Митомицин С — алкилирующий препарат, который ингибирует пролиферацию фибробластов и препятствует врастанию сосудов. Он более сильнодействующий, чем 5-фторурацил. Техника интраоперационного применения аналогична применению 5-фторурацила. Оптимальная доза митомицина С составляет 0,2 мг/мл, а время экспозиции — 2 мин, хотя иногда используются большие концентрации, например, у пациентов с высоким риском.
Высокие концентрации и длительность воздействия связаны с высоким риском осложнений. Частым следствием использования митомицина С является кистозное изменение фильтрационной подушки, приводящее к хронической гипотонии, поздней внешней фильтрации и иногда к эндофтальмиту. Если поместить губку, смоченную в митомицине С, вдалеке от лимба, возможно предотвратить кистозное изменение фильтрационной подушки.
4. Бевацизумаб. Бевацизумаб — это концентрат моноклональных антител к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF-фактору), который может быть использован во время трабекулэктомии.
Интракамерное или субконъюнктивальное введение препарата бевацизумаб эффективнее плацебо, но, видимо, увеличивает риск инкапсуляции фильтрационной подушки. Препарат эффективнее митомицина С, но одномоментное использование бевацизумаба и митомицина С не улучшает результат операции.
д) Мелкая передняя камера. Измельчение передней камеры после трабекулэктомии может возникнуть по следующим причинам: зрачковый блок, гиперфильтрация и злокачественная глаукома (рис. 4). Выраженное длительное измельчение передней камеры встречается нечасто и, в большинстве случаев, глубина передней камеры восстанавливается самостоятельно.
Рисунок 4. Мелкая передняя камера: (А) зрачковое роговично-пограничное смещение; (B) катаракта, развившаяся в связи с мелкой передней камерой
В других случаях могут возникнуть более серьезные осложнения: формирование передних периферических синехий, эндотелиальная дистрофия роговицы и катаракта (рис. 4).
1. Зрачковый блок. Причиной зрачкового бока является нефункционирующая периферическая иридэктомия.
• Признаки:
о Высокое ВГД и плоская фильтрационная подушка.
о Отрицательная проба Зейделя.
о Бомбаж радужки при неперфорированной иридэктомии.
• Лечение. Nb:YAG-лазерное иссечение пигментного листка в зоне имеющегося иридэктомического отверстия при неполной его перфорации или дополнительная лазерная иридэктомия.
2. Гиперфильтрация. Гиперфильтрация возникает по причине избыточной фильтрации через зону склерального лоскута, которая происходит из-за его недостаточной адаптации к оттоку через пластинчатый склеральный лоскут или фильтрации через небрежно оставленное отверстие в фильтрационной подушке. Самая частая причина — неадекватное ушивание конъюнктивы и теноновой капсулы.
• Признаки:
о Гипотония, выраженная фильтрационная подушка в зоне склерального лоскута из-за избыточной фильтрации и плоская в области наружной фильтрации.
о Проба Зейделя отрицательная при гиперфильтрации в зоне склерального лоскута и положительная при наружной фильтрации (рис. 5).
о Роговичные признаки гипотонии — складки десцеметовой мембраны.
о Иногда отслойка хориоидеи (рис. 5).
Рисунок 5. (А) Положительная проба Зейделя; (B) широкопольное изображение отслойки хориоидеи; (C) УЗИ-изображение отслойки сетчатки при гипотонии
• Лечение зависит от причины и степени измельчения передней камеры.
о Первичное лечение в глазах с легкой гиперфильтрацией, вызванной небольшой наружной фильтрацией подушки, может состоять из наблюдения и инстилляций атропина для предотвращения возникновения передних синехий.
о Последующее лечение при неэффективности вышеописанных мер. Возможна временная тампонада конъюнктивы давлением на зону хирургического вмешательства, чтобы ускорить заживление. В качестве бандажа используют мягкие контактные линзы с большим диаметром, коллагеновый каркас или специальную оболочку Симмонса, разработанную для этих целей.
о Завершающее лечение часто заключается в наложении дополнительных конъюнктивальных швов и при необходимости в наложении трансконъюнктивального лоскута. Если присутствует значительное измельчение передней камеры, возможно ее восстановление вискоэластиком. Отслойка хориоидеи редко требует дренирования.
3. Злокачественная глаукома. Злокачественная глаукома является редким, но очень серьезным осложнением. Возникает из-за смещения цилиарных отростков и корня радужки кпереди (цилиолентикулярный блок), что приводит к обратному оттоку водянистой влаги.
• Признаки:
о Измельчение передней камеры с миопизацией. Пациенты обычно замечают, что у них улучшилось зрение вблизи без посторонней помощи.
о Высокое ВГД, отсутствие фильтрационной подушки.
о Отрицательная проба Зейделя.
• Лечение:
о Начальная терапия — инстилляция мидриатиков (атропин 1% и фенилэфрин 10%) для максимального достижения циклоплегии. Это увеличивает расстояние между ресничными отростками и экватором хрусталика, сжимая зонулярную зону и возвращая хрусталик в нормальное положение. При неэффективности мидриатиков вводят маннитол внутривенно для сокращения объема стекловидного тела и смещения хрусталика кзади.
о Последующая терапия при неэффективности медикаментозного лечения: Nd:YAG-лазером через иридэктомическое отверстие разрушают гиалоидную мембрану. При артифакии сначала выполняют заднюю капсулотомию, затем разрушают переднюю гиалоидную мембрану. Диодлазерная циклодеструкция тоже имеет достаточный эффект.
о Витрэктомию pars plana выполняют при неэффективности лазерной терапии. Достаточный объем удаленного стекловидного тела позволяет водянистой влаге свободно переместиться к передней камере.
е) Недостаточная фильтрация:
1. Диагностика. Нормально функционирующая фильтрационная подушка выглядит слегка приподнятой относительно аваскулярной и имеет поверхностные микрокисты — небольшие сферические прозрачные образования в эпителии, которые указывают на прохождение водянистой влаги через конъюнктивальный барьер (рис. 6). После применения митомицина С фильтрационная подушка часто выглядит кистозно-измененной, с тонкими стенками (рис. 6).
Недостаточная фильтрация проявляется повышением ВГД, фильтрационная подушка имеет один из следующих видов:
• плоская подушка без васкуляризации;
• васкуляризированная фильтрационная подушка из-за эписклерального фиброза (рис. 6);
• инкапсулированная фильтрационная подушка (теноновая киста). Имеет вид ограниченного, выпирающего, куполообразного, плотного, наполненного жидкостью образования гипертрофированной теноновой капсулы с увеличенными поверхностными кровеносными сосудами (рис. 6).
Причины недостаточной фильтрации классифицируются по месту блокады.
• Экстраокулярные. Субконъюнктивальный и эписклеральный фиброзы, инкапсуляция фильтрационной подушки.
• Склеральные. Избыточное натяжение склерального лоскута, постепенное рубцевание в зоне склерального лоскута, которое приводит к блокаде фистулы на этом уровне.
• Интраокулярные (встречаются редко). Блокада склеростомического отверстия стекловидным телом, кровью или увеальной тканью, блокада внутреннего отверстия различными тонкими мембранами, образованными из окружающих его роговицы и склеры.
2. Тактика ведения. Тактика зависит от этиологии. Недостаточность фильтрации устраняют следующими способами:
• компрессия глазного яблока для усиления оттока водянистой влаги через созданную фистулу с помощью пальцевого массажа через верхнее веко с закрытыми глазами при взгляде вниз. Можно проводить до 4-8 процедур в день в течение нескольких дней и недель после операции до тех пор, пока фильтрация не стабилизируется;
• манипуляции со склеральными швами возможны на 7-14-й день после операции, если имеются высокое ВГД, плоская фильтрационная подушка и глубокая передняя камера. Регулируемые швы можно ослабить или снять в зависимости от техники их наложения. Возможен аргоновый или диодный лазерный лизис склеральных швов, если не использовали регулируемые швы. Рассечение склеральных швов проводят через специальную линзу для сутуролизиса или четырехзеркальную линзу Цейса;
• нидлинг кистозной подушки выполняют под местной анестезией под биомикроскопическим контролем или операционным микроскопом. Действие нидлинга может быть усилено с помощью 5-фторурацила или митомицина С для достижения лучшего результата;
• субконъюнктивальные инъекции 5-фторураци-ла через 7-14 дней после операции для подавления развития эписклерального фиброза. Применяют в дозе 2,5-5 мг (0,1 мл на 25-50 мг/мл раствора), вводят иглу 30G на расстоянии от фильтрационной подушки. Процедуру можно повторить при необходимости. В альтернативном случае возможно введение 0,1 мл 2% раствора митомицина С.
ж) Поздняя наружная фильтрация. Развивается при диастазе конъюнктивы над зоной склеростомии после применения антиметаболитов, особенно митомицина С. Некроз поверхностного эпителия конъюнктивы ведет к образованию трансконъюнктивального дренажа водянистой влаги. К осложнениям нелеченой поздней фильтрации относятся инфекции глазного яблока и гипотоническая макулопатия.
• Признаки:
о Гипотония и аваскулярная кистозная подушка (рис. 6).
о Проба Зейделя первоначально отрицательная, отмечают только многочисленные зоны размытых пятен (пропотевание), хотя этого уже достаточно, чтобы вызвать гипотонию. Позднее при формировании отверстия фиксируется положительная проба с выраженной наружной фильтрацией и очень низкое ВГД.
о В тяжелых случаях возможно измельчение передней камеры и отслойка сосудистой оболочки.
• Лечение затруднено. Возможно использование одного из предлагаемых методов:
о Лечение зависит от того, является ли фильтрация просто пропотеванием или связана с формированием отверстия. «Потеющие» фильтрационные подушки можно блокировать инъекцией аутокрови, применением компрессионных швов или трансконъюнктивального склерального шва. Иногда возможно оперативное вмешательство.
о При наличии полного отверстия требуется ревизия операционной зоны. Самым простым способом является иссечение существующей подушки с пластикой зоны конъюнктивальным лоскутом. Иногда необходимо произвести разрез, открывающий свод. Для уменьшения оттока через склеростому возможно ушить ее при помощи склерального лоскута или донорского трансплантата перикарда.
з) Бактериальная инфекция и эндофтальмит, связанные с фильтрационной подушкой. Инфекционное воспаление, возникающее при глаукоме после создания фильтрационной подушки, классифицируется как блебит или эндофтальмит, хотя границы между этими формами воспаления нечеткие. Частота развития блебитов после трабекулэктомии с использованием митомицина С составляет до 5% в год, хотя многие исследования показывают более низкую частоту.
Всех пациентов нужно предупреждать о возможности развития поздней инфекции и необходимости немедленного обращения к врачу при появлении покраснения, отделяемого или затуманивания взора. Флаконы с увлажняющими каплями со временем загрязняются, в таком случае следует прекратить их применение.
• Факторы риска включают в себя: использование антиметаболитов, нижнее расположение фильтрационной подушки, наружную фильтрацию подушки. Блефариты и конъюнктивиты тоже являются факторами риска. Необходимо интенсивно лечить позднюю наружную фильтрацию, чтобы уменьшить риск инфицирования.
• Патогенные факторы. Самыми частыми возбудителями являются Haemophilus influenzae, Streptococcus ssp., Staphylococcus spp. и грамотрицательные организмы. Часто плохой прогноз по зрению связан с вирулентностью этих микроорганизмов.
1. Блебит. Блебит — это воспаление без вовлечения стекловидного тела.
• Симптомы. Болезненность, покраснение, светобоязнь и отделяемое в конъюнктивальной полости.
• Признаки:
о Побледнение фильтрационной подушки, которая содержит клетки воспаления (рис. 7).
о Признаки переднего увеита слабые или отсутствуют. Хотя иногда возможно развитие умеренного увеита с наличием гипопиона.
о Рефлекс с глазного дна не изменен.
Рисунок 7. Бактериальная инфекция зоны трабекулэктомии: (А) блебит; (B) тяжелый эндофтальмит, ассоциированный с фильтрационной подушкой; (C) эндофтальмит с выраженным вовлечением передней камеры и большим гипопионом
2. Лечение:
• Блебит является ургентным состоянием, которое требует немедленного интенсивного лечения.
• Необходимо провести исследование конъюнктивального смыва. Не пытайтесь аспирировать содержимое фильтрационной подушки.
• Местно антибиотики широкого спектра действия, например, офлоксацин или цефалоспорин каждый час. Последний может быть приготовлен из ампулы для внутривенного введения.
• Внутрь амоксиклав 500/125 мг 3 раза в день и ципрофлоксацин 750 мг 2 раза в день, не менее пяти дней. Как альтернатива возможно применение азитромицина в дозе 500 мг в день.
• Влияние местных стероидных препаратов до конца не изучено. Возможно их подключение к терапии после определенного ответа на антибиотики.
NB! Блебит является неотложным состоянием, которое требует немедленного интенсивного лечения.
3. Эндофтальмит. Эндофтальмит, связанный с фильтрационной подушкой, даже при раннем лечении может привести к плохому исходу, включая слепоту или даже потерю глаза. Такой ход событий связан главным образом с высокой вирулентностью микроорганизмов, гораздо выше тех, что обнаруживаются при инфекциях, возникающих после факоэмульсификации катаракты (рис. 7). Интенсивное лечение должно проводиться с первых дней диагностики заболевания.
• Симптомы обычно гораздо тяжелее, чем при блебите.
• Признаки:
о Светло-желтого, молочного цвета фильтрационная подушка, как при блебите, но с большими признаками воспаления.
о Выраженная тяжелая инъекция конъюнктивы. о Тяжелый передний увеит с выраженным гипопионом (рис.7).
о Витриит и выраженное ослабление рефлекса с глазного дна.
• Лечение:
о Необходимо получить образцы стекловидного тела и водянистой влаги сразу после установки диагноза. После забора материала проводится интравитреальная инъекция цефтазидима 2 мг/0,1 мл и ванкомицина 2 мг/0,1 мл. Через 48 ч проводится повторное интравитреальное введение антибиотиков и рассматривается возможность проведения задней витрэктомии. Также через 48 ч от начала лечения возможно применение местных стероидов. Дополнительно внутрь назначаются фторхинолоны на 10-14 дней.
о Местная терапия проводится, как при блебитах (рис. 8).
Рисунок 8. (А) Эндофтальмит, связанный с фильтрационной подушкой; (B) внешний вид глаза после успешного лечения
NB! Микроорганизмы, вызывающие эндофтальмит, ассоциированный с фильтрационной подушкой, обладают высокой вирулентностью, гораздо выше тех, что обнаруживаются при инфекциях, возникающих после факоэмульсификации катаракты. Необходимо получить образцы стекловидного тела и водянистой влаги сразу после установки диагноза.
