а) Передний увеит. Передний увеит — воспаление переднего отдела увеального тракта, к которому относятся радужка и передняя часть (pars plicata') цилиарного тела. Является наиболее распространенной формой увеита.
Ирит представляет собой воспаление радужной оболочки, а иридоциклит — поражение как радужной оболочки, так и передней части цилиарного тела. Клинически ирит и иридоциклит различить невозможно, поэтому в практической деятельности используются оба термина как взаимозаменяемые.
Острый передний увеит (ОПУ) — наиболее частое проявление поражения, обусловленного HLA-B27 и идиопатической формой заболевания. Этиология в этих случаях неясна, но может включать перекрестную реактивность с определенными микробными антигенами у генетически предрасположенных индивидуумов. ОПУ может быть признаком таких глазных заболеваний, как травма (включая хирургическое вмешательство), ленс-индуцированное воспаление, герпес-вирусная инфекция, или следствием страдания других отделов глаза (например, при бактериальном кератите и склерите).
ОПУ также встречается при ряде хронических системных заболеваний (например, саркоидозе без сопутствующего промежуточного или заднего увеита).
Хронический передний увеит (ХПУ) встречается реже, чем острый. Обычно встречается двусторонний процесс, нередко связанный с системным заболеванием. ХПУ часто протекает с признаками гранулематозного воспаления (см. ниже).
При передних увеитах может обнаруживаться ассоциация с системными заболеваниями. В табл. 1 перечислена связь переднего увеита с системными поражениями, хотя она и не является исчерпывающей.
Прогноз при ОПУ в большинстве случаев хороший при идиопатических и связанных с HLA-B27 поражениях при условии адекватного лечения. При ХПУ прогноз может существенно различаться, он зависит от наличия основного глазного или системного заболевания.
1. Клинические особенности. Симптомы при ОПУ представлены быстрым появлением односторонней боли, потерей зрения, светобоязнью, покраснением и водянистым отделяемым. Иногда им предшествует легкий дискомфорт в глазах в течение нескольких дней. Заболевание часто носит рецидивирующий характер, особенно при идиопатических и связанных с HLA-B27 процессах, поэтому в анамнезе обычно имеются аналогичные эпизоды. ХПУ может начинаться остро или скрытно, протекая бессимптомно до развития таких осложнений, как катаракта.
• Острота зрения нарушается в различной степени, зависит от тяжести воспаления и наличия осложнений. При ОПУ она нередко снижается лишь незначительно.
• Цилиарная инъекция (перилимбальная инъекция, цилиарная инъекция, инъекция) представляет собой гиперемию конъюнктивы вокруг роговицы с фиолетовым (пурпурным) оттенком из-за вовлечения в процесс более глубоких кровеносных сосудов (рис. 1). Обычно наблюдается при переднем увеите с острым началом. Цилиарная инъекция может отсутствовать при некоторых формах ХПУ, а иногда и при ОПУ.
• Миоз обусловлен спазмом сфинктера зрачка, приводит к образованию задних синехий (рис. 1).
• В передней камере клетки являются надежным показателем воспалительной активности. Определение степени клеточной реакции (SUN Working Group) проводится путем оценки количества клеток в поле луча размером 1 мм на 1 мм с использованием соответствующей интенсивности света и увеличения (табл. 2). Это исследование необходимо выполнить до расширения зрачков, чтобы пигментные клетки не попали во влагу передней камеры. Воспалительные клетки обычно также обнаруживаются в передней части стекловидного тела.
• Флер водянистой влаги — это помутнение обычно прозрачной жидкости в передней камере, указывающее на присутствие белка из-за повреждения водно-кровяного барьера. Основываясь на опыте работы с детьми с ювенильным идиопатическим артритом, ассоциированным с ХПУ, в настоящее время считается, что у большинства или у всех пациентов наличие флера указывает на активное воспаление с последующим более высоким риском осложнений в долгосрочной перспективе.
Флер может быть определен клинически — для этого используется щелевая лампа и оценивается степень затруднения визуализации радужной оболочки и хрусталика (табл. 3). Однако большую объективность обеспечивает применение лазерной фотометрии.
• Гипопион представляет собой беловатый гнойный экссудат, состоящий из множества воспалительных клеток, расположенных в нижней части передней камеры (ПК) и образующих горизонтальный уровень под действием силы тяжести (рис. 1). Гипопион часто встречается при ОПУ, ассоциированном с HLA-B27 (см. ниже), а высокое содержание фибрина делает его неподвижным и медленно рассасывающимся. У пациентов с болезнью Бехчета гипопион содержит минимальное количество фибрина, поэтому для него характерно изменение положения в зависимости от расположения головы пациента.
• Роговичные преципитаты (РП) представляют собой отложения на эндотелии роговицы, состоящие из воспалительных клеток, таких как лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги (рис. 2). Обычно располагаются в нижней части, часто в виде отложений треугольной формы с вершиной, направленной вверх (треугольник Ар-лта (Arlt)), под влиянием силы тяжести и конвекционных потоков водянистой влаги. Исключение составляет синдром увеита Фукса, при котором преципитаты распределяются диффузно по всей роговице.
Рисунок 2. Роговичные преципитаты (РП: (А) гистология, показывающая типичную совокупность воспалительных клеток на эндотелии роговицы; (B) сильно увеличенный вид свежего РП при раннем переднем увеите; (C) крупные роговичные преципитаты в виде «бараньего жира»; (D) звездчатые РП при увеите при синдроме Фукса; (E) старые пигментированные гранулематозные РП; (F) пылевидные клеточные отложения на эндотелии роговицы и раннее формирование РП
Размеры преципитатов могут указывать на вероятный тип увеита: мелкие — негранулематозное воспаление, типичное для ОПУ от среднего до крупного размера — классическое хроническое гранулематозное воспаление, при котором обнаруживаются эпителиоидные и мультинуклеарные клетки. Крупные гранулематозные роговичные преципитаты выглядят жирными и напоминают бараний жир (рис. 2). Малые и средние РП имеют звездообразную или нитевидную форму при увеите при синдроме Фукса (рис. 2).
РП по мере стихания острого воспаления при негранулематозном увеите, как правило, рассасываются, но могут стать и пигментированными. Гранулематозные роговичные преципитаты пигментируются и/или принимают вид матового стекла (рис. 12.3 Д). Пылевидные клеточные отложения и многочисленные отдельные клетки, локализующиеся на эндотелии роговицы, предшествуют образованию истинных роговичных преципитатов (рис. 2).
• Фибринозный экссудат в ПК часто встречается при тяжелом течении ОПУ. Как и при гипопионе, часто наблюдается при воспалении, связанном с HLA-B27-антигеном (рис. 3).
Рисунок 3. Фибринозный экссудат: (А) легкая степень; (B) тяжелая степень (стрелка)
• Узелки радужки могут формироваться как при гранулематозном, так и при негранулематозном переднем увеите (рис. 4). Узелки Бусакка локализуются в строме радужной оболочки и являются признаком гранулематозного увеита (рис. 4). Узелки Кеппе располагаются по зрачковому краю радужки и могут быть местом образования задних синехий (рис. 4). Желтоватые узелки могут образовываться из расширенных сосудов радужной оболочки (розеолы) при сифилитическом увеите.
Рисунок 4. Узелки на радужке при переднем увеите: (А) крупные узелки при саркоидозном увеите; (B) узелки Бусакка и Кеппе; (C) узелок Кеппе (стрелка); (D) кристаллы радужки (тела Рассела) при хроническом сифилитическом увеите
«Жемчужины» на радужке можно увидеть при лепроматозном ХПУ В радужной оболочке иногда обнаруживаются кристаллы (так называемые «тельца Рассела»). Полагают, что они состоят из отложений иммуноглобулина, являются находкой в случаях хронического увеита, включая увеит при синдроме Фукса (рис. 4).
• Задние синехии (ЗС) представляют собой воспалительные спайки между краем зрачка и передней капсулой хрусталика (рис. 5). Также они могут образоваться в месте расположения узла Кеппе. Для предотвращения быстрого формирования синехий необходимо использовать мидриатические препараты. Они назначаются при всех ОПУ, кроме очень легкого воспаления. При появлении ЗС необходимо приложить все усилия, чтобы их разорвать, пока они не стали постоянными (рис. 5).
Рисунок 5. Задние синехии: (А) спайки при активном остром переднем увеите; (B) обширные синехии и пигмент на хрусталике после тяжелого острого переднего увеита; (C) суженный зрачок; (D) после расширения зрачка виден пигмент на хрусталике
• Атрофия радужной оболочки — полезный диагностический симптом. Диффузная атрофия стромы наблюдается при увеите при синдроме Фукса. При герпетическом увеите может выявляться пятнистая или секторальная атрофия (рис. 6). Отмеченные изменения обнаруживаются как при воспалении, обусловленном простым герпесом, так и Herpes zoster, но полагают, что последний чаще дает секторальную атрофию.
Рисунок 6. Обширная, преимущественно секторальная, атрофия радужки после глазного Herpes zoster
• Гетерохромия радужки — различный цвет радужной оболочки в обоих глазах. Лучше всего заметна при дневном свете. В контексте увеита гетерохромия характерна для увеита при синдроме Фукса (см. табл. 6).
• Неоваскуляризация радужки (rubeosis iridis) может быть следствием хронического воспаления. Развитие неоваскуляризации протекает менее остро, чем при первичных сосудистых причинах, таких как окклюзия центральной вены сетчатки. Аномальные сосуды радужной оболочки часто встречаются при увеите при синдроме Фукса, но не вызывают синехиальное закрытие угла. Неоваскуляризация радужки может также возникать при заднем увеите, если нарушается перфузия сетчатки. Новые сосуды радужной оболочки может быть трудно отличить от расширенных нормальных сосудов, иногда называемых псевдорубеозом.
Нормальные сосуды имеют радиальный ход в отличие от неправильного расположения новообразованных сосудов. При флуоресцентной ангиографии отмечается ликедж из новообразованных сосудов, но его можно увидеть и при расширенных нормальных сосудах, особенно при наличии активного воспаления.
• Внутриглазное давление (ВГД) может быть снижено в результате нарушения секреции влаги цилиарным эпителием или повышено из-за различных механизмов, включая применение стероидов местно.
• Задний сегмент всегда необходимо исследовать для выявления причины, маскирующейся передним увеитом (например, отслойка сетчатки, опухоль), изначального воспаления интермедиарной зоны или заднего сегмента и осложнений переднего увеита, таких как кистозный макулярный отек.
б) Задний увеит. Задний увеит включает в себя клинические проявления ретинита, хориоидита и васкулита сетчатки. Воспалительный процесс может возникнуть преимущественно в сетчатке или сосудистой оболочке, но часто поражается и то и другое (ретинохороидит и хориоретинит). Отдельно это будет обсуждено в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
• Задний увеит имеет различные проявления, которые зависят от локализации воспалительного очага и наличия витреита. Например, пациент с периферическим поражением может жаловаться на плавающие пятна, тогда как пациент с воспалением, затрагивающим макулу, будет преимущественно предъявлять жалобы на нарушение центрального зрения.
• Ретинит может быть очаговым (солитарным), мультифокальным, географическим или диффузным. Активные воспалительные изменения характеризуются беловатыми помутнениями сетчатки с нечеткими границами из-за окружающего отека (рис. 7). По мере того как воспаление уменьшается, границы очага становятся более четкими.
• Хориоидит также может быть очаговым, мультифокальным, географическим или диффузным. Обычно он не вызывает витреита при отсутствии сопутствующего поражения сетчатки. При активном хориоидите обнаруживается круглый желтый узелок (рис. 7).
Васкулит может быть первичным или вторичным, связанным с очагом ретинита. При васкулите в процесс вовлекаются как артерии (периартериит), так и вены (перифлебит), но поражение вен встречается чаще. При активном васкулите имеются желтоватые или серо-белые неоднородные периваскулярные муфты, иногда ассоциированные с геморрагиями (рис. 7). Васкулит при стихании может оставлять периваскулярные рубцы, которые не следует принимать за активное заболевание.
