Диодная лазерная абляция (терапия циклодиодом) снижает ВГД, разрушая часть секреторного цилиарного эпителия, тем самым уменьшая секрецию водянистой влаги. Для адекватного контроля уровня ВГД обычно требуется несколько сеансов лечения, поскольку цилиарный эпителий может регенерировать.
Диодный лазер (длина волны 810 нМ) может применяться транссклерально (транссклеральная циклофотокоагуляция) или при помощи эндоскопа. Раньше лазерную циклодеструкцию применяли в основном при терминальной стадии вторичной глаукомы для купирования болевого синдрома.
Сейчас очевидно, что циклодеструкцию также целесообразно проводить для стабилизации ВГД и при наличии хороших зрительных функций, особенно при неблагоприятном прогнозе фильтрационной хирургии. После операции часто встречаются умеренная болезненность и незначительная воспалительная реакция. Нередко временное повышение ВГД, развивающееся в течение первых нескольких недель.
Серьезные осложнения развиваются редко и включают в себя: хроническую гипотонию, фтизис глазного яблока, супрахориоидальное кровоизлияние, дистрофию роговицы и отслойку сетчатки.
а) Показания:
• Высокое ВГД у пациентов с низким зрением.
• Пациенты с неконтролируемой вторичной глаукомой (например, при неоваскулярной или злокачественной глаукоме).
• У пациентов с глаукомой, у которых проведение фильтрационной хирургии или установка дренажа не будет иметь должного эффекта или является технически сложной операцией (например, при наличии рубцов конъюнктивы).
б) Техника проведения транссклеральной циклофотокоагуляции:
• Проводят субтеноновую или перибульбарную анестезию.
• Используют лазерные импульсы с экспозицией 1,5-2 с и мощностью 1500-2000 МВт, размер лазеркоагулята фиксирован.
• Мощность регулируют до возникновения хлопающего звука, а затем уменьшают чуть ниже этого уровня.
• Наносят 12-24 коагулята по всей окружности УПК кзади от лимба, не затрагивая нервно-сосудистые пучки на 3 и 9 ч (рис. 1). Меньшее количество лазеркоагулятов (при воздействии на 1-2 квадранта УПК) используют для глаз с высокой остротой зрения, чтобы снизить риск развития осложнений. Однако при таком подходе могут потребоваться несколько сеансов лечения.
Рисунок 1. (А) Диодлазерная циклодеструкция; (B) приближенное изображение зонда во время применения лазера
• Назначается активная стероидная терапия каждый час в день операции, каждые 2 ч следующие 2 дня и 4 раза в день в следующие 2 нед. Местный антибиотик и препарат для циклоплегии (например, циклопентан 1% 2 раза в день) назначают на 3 дня.
• Лечение глаукомы, проводившееся до операции, может быть продолжено в полном объеме или незначительно скорректировано.
• НПВП можно назначить на 2 дня.
• Повторный осмотр проводится через 1-4 дня в зависимости от риска развития обширного воспаления и подъема ВГД.
в) Техника проведения эндоциклофотокоагуляции:
• Проводят субтеноновую или перибульбарную анестезию.
• Используют непрерывную волну лазера мощностью 0,2 Вт.
• Зонд можно ввести в зону лимба либо через плоскую часть цилиарного тела (pars plana). При введении эндоскопа в области лимба, в заднюю камеру глаза вводят когезивный вискоэластик, чтобы углубить зону цилиарной борозды. Для артифакичных глаз доступ pars plana предпочтителен.
• Воздействию подвергаются 3-4 квадранта. Путем изменения положения зонда ближе или дальше относительно цилиарных отростков, мощность воздействия титруется до тех пор, пока они не посветлеют и не сократятся (рис. 2).
Рисунок 2. Прямая циклоабляция ресничного тела (стрелка)
• Послеоперационное лечение соответствует таковому при транссклеральной циклофотокоагуляции.
г) Осложнения:
• Умеренная болезненность после процедуры и признаки воспаления переднего отрезка.
• Временное повышение ВГД в течение первых недель после операции.
• Снижение зрения у 6-13% пациентов.
• Ожог конъюнктивы после транссклеральной циклодеструкции в редких случаях, если во время процедуры поверхность глаза высыхает или при наличии субконъюнктивального кровоизлияния.
• Фибринозный увеит, гифема и кистозный макулярный отек развиваются в 10% случаев после эндоциклофотокоагуляции.
• Серьезные осложнения встречаются довольно редко и включают в себя хроническую гипотонию, фтизис глазного яблока, супрахориоидальное кровоизлияние и серозную отслойку сетчатки.
• Сообщается о единичных случаях возникновения склерита и симпатического офтальмита после этого вида лечения.
